当前位置:循环首页>正文

[CIT2012]明确肾动脉介入指征,加强手术人员资质评估——蒋雄京教授专访

作者:  蒋雄京   日期:2012/3/13 10:22:08

国际循环网版权所有,谢绝任何形式转载,侵犯版权者必予法律追究。

肾血管导致的高血压,从临床上看,首先要看诊断成立不成立,就是肾动脉狭窄是不是确实导致高血压,这是最重要的。因为要考虑肾动脉介入的话,首先必须明确这是有因果关系的,要做到这一点,临床上必须要进行严格的评估。

  《国际循环》:蒋教授您好!作为国内完成外周血管介入病例数最多的医师之一,您在肾动脉狭窄的介入治疗方面具有丰富的临床经验,请您谈谈在肾血管病变介入方面的治疗经验?
  蒋雄京教授:肾血管导致的高血压,从临床上看,首先要看诊断成立不成立,就是肾动脉狭窄是不是确实导致高血压,这是最重要的。因为要考虑肾动脉介入的话,首先必须明确这是有因果关系的,要做到这一点,临床上必须要进行严格的评估,评估包括临床病史、几个检查、影像学的(检查)、还有一些其他一些辅助手段,总的目的就是围绕这个狭窄是不是和高血压是有明确关系,是不是和肾功能损害有明确关系,假如有,把这个狭窄解除之后就能达到治疗效果;反过来说,如果不能明确这个指征关系,只是看到一个狭窄,是不是就引起高血压,是不是引起肾功能不全,你就去干预这个狭窄,那可能得到的效果并不是你希望看到的临床上真正的改善。所以说,第一个要点就是要评估肾动脉狭窄和高血压,和肾功能不全有什么因果关系没有,很重要的是看血压的发展过程,例如,一个人的血压开始控制的比较好,最近一段时间突然加重,或者本来肾功能比较好,突然这段时间药也没变,突然肾功能变坏了,其他原因都找不出来,这种病史上提示有这种可能性,实验室上看,有的人的血压确实是不是高了,正确的量血压,包括24小时动态血压,看是不是血压确实是高的,确实是不是达到了2级水平和3级水平高血压,对血压如果很低的或者正常血压或者稍微偏高一点,这个肾动脉狭窄干预有意义吗?不一定有意义。肾功能本身有意义,我们要评估的是肾功能是肌酐尿素氮升高了,肾小球率过滤明显下降了,尤其是不是狭窄的这一侧肾小球滤过率下降的是不是比较明显,应该好的这一侧基本上不下降,这就是狭窄和肾小球率过滤下降和肾功能下降是有关系的。这些方面的工作是必须做的,当然更重要的是要看狭窄的程度,这是解剖上进行介入的一个基本的或者说必要的前提,没有这个狭窄,看到肾功能变差就介入,根本没有意义。所以说影像学上讲,我们开始的时候就做一些无创的检查,比如超声看肾动脉的口径是不是变小了,看血流速度是不是加快了,看肾脏两极的长度是不是与对照侧比有缩短的趋势,比方说好的那侧11公分,这边9公分,少了2厘米肯定是有问题的,那就表明肾脏已经萎缩了。如果这一边的肾小球滤过率下降,那就更加说明这个狭窄是有作用的,当然最主要的是看影像学上评估这个狭窄是不是很窄,所谓“很窄”的定义是直径下降70%以上,这个是很关键的一个数据。如果没有明显的狭窄,那么50%、60%的狭窄要不要干预,甚至70%的狭窄,我们刚才谈的这么多就是看和血压和肾功能下降有没有关系,一定要搞清楚。所以,无创评估里面最重要的检查一个就是多排CT,一个是磁共振血管造影,这两个检查如果确实看到血管狭窄大于70%,看到狭窄侧的肾小球率过滤明显下降,肾脏或者萎缩了,结合严重的高血压或者有肾功能不全表现,这样才能证实狭窄是和临床症状相互之间是有因果关系的,这样的病人我们去考虑介入。这是第一步。首先指征上明确有介入的证据。
  做介入最重要的就是临床上要讲安全性。如果没有安全,把血管通了,通的过程中病人造影剂肾病发生,或者肾动脉夹层,或者是胆固醇栓塞,看到支架支上去了,血管通得很好,血流过去了,病人肾功能恶化了,为什么呢?因为临床上关注的很多重要的要点没注意到,所以很重要的就是介入大夫怎么样保证病人做肾动脉介入的安全。安全指两个方面,一个是急性的过程中,操作的安全性,包括血管并发症:夹层、栓塞等,直接和操作有关系;其他就是潜在的,当时没看见的,但是术后手术室很快发生的,比如造影剂肾病,小的胆固醇栓塞,当时血管造影没事,当时血管很通,血管没什么事,下来之后肾脏功能还是恶化了。这种情况下,手术要注意怎么样避免这些要点,比如说避免造影剂肾病,我们知道肾功能不好,或者肾动脉狭窄的时候,尤其造影剂直接打到肾脏的时候,高浓度直接进肾脏,肯定跟一般的冠状动脉造影或其他部位造影是不一样的,这个时候就要全面的平评估病人能不能耐受比较大剂量的造影剂,造影剂的选择上,考虑要选对肾脏损伤少的造影剂,还有造影剂剂量上面,怎么样用最小的剂量把手术做好,这些都是考验手术大夫技巧的,或者是仔细的临床判断的一个功夫。这在保证病人的安全方面非常重要。刚才讲的造影剂肾病,对肾功能的影响,怎么避免,临床上还要跟病房密切配合,为什么呢?因为除了手术大夫的这些考虑,术前要告诉病房的护士,这个病人要做肾动脉介入了,一定要水化充分做到,水化术前24小时就开始了,要保证病人充分的血容量。肾动脉狭窄的病人,肾动脉是收缩的,这种情况下,如果容量不够的话,肾动脉收缩的更厉害,打造影剂的时候更容易诱发造影剂肾病,所以说补充血容量、进行水化在术前24小时就开始了。这个工作术中也继续进行,做肾脏动脉介入的时候,补液的时候是比较快的,这个和冠状动脉介入是不一样的,包括术后,要求做完手术后病人记尿量,怎么记呢?要求术后4到6个小时之内尿量达到1000毫升,这个过程要不停地看,要鼓励病人多喝水,还要快速地补液。进行充分的水化可以减少发生急性肾功能不全,也是非常重要的。当然,最重要的还是手术怎么样能做好,做好手术是很关键的,因为所有涉及到操作并发症的时候跟术者的经验是很有关系的,做得多了,很熟练,能够尽可能地避免操作的并发症,比如肾动脉夹层、支架移位、分支闭塞,这些一旦发生就很危险,导致意想不到的后果,怎么样能够做到操作很熟练,尽可能减少并发症,跟术者的经验是很有关系的。这个东西不是一天两天就能练好得,这就是我们为什么讲资质介入,也就是说肾动脉介入和冠状动脉介入是不一样的,跟颈动脉介入也是不一样的,经验多了,保证足够地资质,发生的并发症就少,反过来说,你没有资质,觉得说我冠状动脉介入做了1000例了,肾动脉介入是不是很容易啊,不是这个样子。国外的一些大规模的随机临床试验的结果,中心很多,时间很长,有的中心一年就做一个、就做两个,这样的中心发生并发症的几率就比其他一年做一百个、两百个的大,为什么?它不熟练,不知道手术过程怎么样避免并发症,怎么样防治可能的异位,都没经验,所以说,没有资质的中心,或者说很少做这种介入的中心,发生并发症的几率就要高得多,临床上的治疗效果就很差,对术者很重要的一点就是资质的要求,就是要保证有足够的经验,保证手术能够进行得很顺利,尽可能地减少并发症。我们讲了这些还不够,不是单单说介入成功就行了,还有很多的随访理念,怎么样和病人很好地沟通,教育病人,二级预防,比如怎样控制病人的糖尿病,血压做完了之后降下来了,降得不是很满意的时候怎么样让病人坚持吃降压药,怎么样降血脂,怎么样让病人戒烟,这些都对预防再狭窄、肾动脉粥样硬化进展起非常重要的作用。强调病人手术之前、手术过程、手术之后一连串的工作都是做得非常到位的情况下,才能保证治疗是最让病人活力的治疗措施,而不是专注于一个环节,所以说肾动脉介入从开始做,做到现在中间经历了很多的争论,包括随机临床试验结果出来。这个手术到目前为止从全世界范围和中国越做越多,而不是像有的临床试验说这个效果不好,跟吃药差不多,就可以放弃了,关键的问题就是指征上怎么考虑,大夫做这个手术的资质合格不合格,术前、术中、术后怎么样在各个环节上形成一个有利的、有序的、科学的程序来最终落实到保证病人能够得到最好的治疗效果。

[1]  [2]  下一页

版面编辑:赵书芳  责任编辑:吴双宁



蒋雄京肾动脉介入治疗肾动脉狭窄

分享到: 更多


设为首页 | 加入收藏 | 关于我们 | 联系方式 | 招贤纳士
声明:国际循环网( www.icirculation.com)对刊载的所有文章、视频、幻灯、音频等资源拥有全部版权。未经本站许可,不得转载。
京ICP备15014970号-5  互联网药品信息服务资格证书编号(京)-非经营性-2017-0063  京公网安备 11010502033353号  增值电信业务经营许可证:京ICP证150541号
国际循环 版权所有   © 2004-2024 www.icirculation.com All Rights Reserved
公司名称:北京美赞广告有限公司 公司地址:北京市朝阳区朝阳门北大街乙12号天辰大厦1座1409 电话:010-51295530