导管消融治疗心房颤动（房颤）是近10年来临床心脏电生理学最受关注的热点之一。根据2006年房颤治疗指南，阵发性房颤患者在应用一个药物治疗无效时，即可选择导管消融，导管消融治疗阵发性房颤的核心技术是环肺静脉消融电隔离。相对于阵发性房颤相对清晰地消融策略，慢性房颤由于定义及机制认识的不同，导致其消融策略多样化，总体上慢性房颤的消融策略表现为：（1）消融手段复杂化，由单一的消融手段进展为阶梯式的复合消融手段；（2）心房消融范围扩大化，由以左心房后壁消融为主，发展到左房间隔、部分左房前壁、冠状静脉窦、低位右心房区域和腔静脉消融；（3）消融终点多样化，消融终点包括以肺静脉隔离为终点、房颤终止为终点、碎裂电位消失为终点、房颤不能诱发为终点，房颤周长明显延长和/或相对规律为终点等。

目前主要的消融策略
肺静脉电隔离
    节段性消融肺静脉电隔离治疗房颤是由Haissaguerre等首先提出来的，并且发现节段性消融肺静脉电隔离也可治疗慢性房颤，包括伴有器质性心脏病的慢性房颤。现有临床资料显示，单纯肺静脉节段性消融电隔离对慢性房颤治疗的成功率不高。管形肺静脉在引入心房前一般都有管腔直径的增大而形成肺静脉前庭，克里夫兰心脏中心提出了肺静脉前庭消融电隔离（PVAI）的概念，该中心肺静脉前庭消融是在腔内超声（ICE）指导下完成。环肺静脉解剖消融（CPVA）是在三维标测系统指导下重建肺静脉和心房的模拟三维图像，然后在肺静脉口周围行环形线性消融，由三维标测系统评价消融线径是否连续。该术式经多次改良，目前的消融径线主要是环肺静脉8字形消融，并辅以左房顶部和后底部连接左、右肺静脉消融环的消融线以及连接二尖瓣环和左下肺静脉的消融线。消融终点为消融区域内双极电压降低90%，或者区域内电压<0.05 mV。研究提示对于慢性房颤导管消融是有效的治疗方法，肺静脉电隔离消融治疗房颤的主要机制是祛除诱发房颤的触发灶，而在双环状标测电极、心腔内超声和/或三维标测系统指导下的环肺静脉消融电隔离方法，消融部位更靠近心房侧，对房颤发生和维持基质的改良与肺静脉节段性消融相比更充分，对慢性房颤消融治疗的有效性也进一步提高。对于复发房颤患者再次消融手术证实，心房与肺静脉之间电传导回复是大多数房颤复发的主要原因。

碎裂电位和去迷走神经消融
    房颤时在心内膜可记录到复杂碎裂心房电活动（complex fractionated atrial electrograms）的部位常常是心房内的缓慢传导区或电解剖结构较复杂处11，是形成房颤多波折返的重要支点部位，研究显示在这些部位消融可以终止和预防房颤发生4。Nademanee等人利用三维标测系统建立双心房解剖构形，于房颤节律下标测碎裂电位区域，这些碎裂电位区域常位于心房间隔、肺静脉口部、左心房顶部、左后间隔靠二尖瓣环处以及冠状静脉窦口周围4。Nademanee等人观察到单独应用复杂碎裂电位消融治疗房颤，随访 1 年的成功率为91％，但其他学者发现单独应用该消融方法治疗房颤的有效性不高。Oral等对100例慢性房颤患者单一应用针对碎裂电位进行消融，首次消融手术只有33%患者保持稳定的窦性心律，44%的复发患者接受了二次消融，所有患者均发现有与肺静脉相关的房速或房扑，二次消融后有57%患者保持稳定的窦性心律12。Estner等人的研究结果与此相近，即对于房颤患者单纯行复杂碎裂电位消融的疗效不如同时行肺静脉电隔离和复杂碎裂电位消融13。近年的研究表明，心脏植物神经系统在房颤的发生和维持中起着重要作用，通过改变心脏植物神经的张力可以改变房颤的诱发条件、预防房颤发生14。心房的自主神经节（autonomic ganglia）主要分布于心外膜，在心房和肺静脉前庭交界处分布最为密集，常常与心内膜标测到复杂碎裂电位的部位重叠。也有学者发现应用冷盐水灌注导管经静脉途径在心内膜消融自主神经节是可行的，但神经节消融预防房颤复发的疗效及潜在的风险尚需进一步临床观察15，16。复杂碎裂电位消融与去迷走神经消融的部位有时相近15。Pappone等发现，去迷走神经治疗对环肺静脉线性消融的结果有显著影响17。总之，去迷走神经和复杂碎裂电位消融作为环肺静脉消融电隔离的一种辅助方法可提高房颤消融治疗的治愈率。

复合消融策略
    由于慢性房颤的发生与维持机制并非单一，进而造成了消融策略的多元化，并且每种策略都体现出各自的优势。在此背景下，如何针对不同病人的不同发作机制做出合理的消融策略显得尤其重要。Haissaguerre等综合几种消融策略的特点，提出了复合式治疗方案18，又称个体化递进式治疗方案。强调碎裂电位消融和线性消融的针对性，即仅肺静脉隔离无效的病人予以增加进一步的消融。其消融方法分为以下几个递进步骤：①肺静脉环形消融电隔离；②其他静脉电隔离，包括上腔静脉和冠状静脉窦。③碎裂电位消融。④三尖瓣峡部阻滞线、左房顶部阻滞线和/或二尖瓣峡部阻滞线消融。通过对60例患者的消融结果观察，87%患者在消融过程中房颤终止。其中每一步骤可使部分患者直接转复窦律，或者转为房速、房扑。进一步通过激动标测和/或拖带技术可以成功消融大多数房速、房扑。随访3个月后24例患者（40%）出现房速、房扑复发，二次消融后平均随访11个月57例无复发，成功率达95%。Elayi 等人通过随机对照研究发现19，肺静脉前庭消融电隔离结合双心房碎裂电位消融可以明显提高慢性房颤导管消融治疗的有效性。Willems 等人的研究提示单纯肺静脉电隔离治疗慢性房颤的疗效有限，而在肺静脉电隔离的基础上增加左房顶部和二尖瓣环狭部消融线可明显提高慢性房颤导管消融治疗的成功率，随访16个月单纯肺静脉电隔离组只有20%的患者仍然维持窦性心律，而左房线性消融组69%的患者为窦性心律(P = 0.0001)20。增加左房顶部消融线可以降低术后房颤的发生率，在阵发性房颤患者中也得到证实(69% vs. 87%， P=0.04) 21。在一个随机对照研究中，Fassini 等人发现增加二尖瓣狭部消融线可以明显提高肺静脉电隔离治疗慢性房颤的有效性22，增加二尖瓣狭部消融线也可以有效降低术后房速的发生率23。应用频谱和心脏电生理检查方法，Yoshida等人观察到在消融过程中出现的房速或房扑很可能是慢性房颤的驱动灶，应该继续通过消融终止这些心动过速24。Calo等人报道在环肺静脉消融电隔离的基础上增加右心房消融线，即右心房后壁和间隔部连接上下腔静脉的消融线，以及上腔静脉电隔离，可以使慢性房颤术后14月随访时的复发率由39%降到15%（p = 0.022）25。复合式，或者说个体化房颤消融治疗方案是未来发展的趋势，但是如何针对不同的患者选择个体化的消融策略，减少不必要的心房损伤以及手术操作仍需要进一步的探索。

三维标测和图像融合技术在房颤消融治疗中的应用
    三维标测和图像融合技术在房颤消融治疗中的应用有利于提高消融治疗的有效性和安全性，并可降低手术和X线曝光时间26。三维标测和图像融合技术为房颤消融术所提供的解剖和心脏电激动信息是对常规电生理检查方法的一个有效补充，可以使术者更好地了解和掌握左心房和肺静脉的复杂解剖特征，确定肺静脉口和肺静脉前庭的部位，了解左侧肺静脉与左心耳之间嵴的形态和走向，设计合理的环肺静脉消融线26-28。不同房颤患者的心房、肺静脉、心耳的解剖形态和相互关系有较大的变化，环肺静脉消融线也有相应的变化29。三维标测和图像融合技术的应用对线性消融、复杂碎裂电位消融和去迷走神经消融也有帮助，对于房颤消融术后房性心动过速或心房扑动的准确诊断和有效消融治疗意义更大，尤其是如果心动过速的机制为折返，则三维标测技术与常规电生理检查方法的结合可明显提高导管消融治疗的成功率。图像融合技术在房颤消融治疗中的应用还有利于缩短初学者的学习曲线。

心房颤动导管消融的终点
    导管消融治疗房颤的不同策略有着不同的手术终点（表 1），而不同手术终点是影响其治疗房颤有效性的重要因素。肺静脉电隔离是环状标测电极导管指导下房颤导管消融的传统终点。近来的随机对照研究显示，应用三维标测系统辅助的环肺静脉解剖消融治疗慢性房颤，术中不评价是否到达肺静脉电隔离，而只评价消融部位和/或消融线内双极心内膜电图幅度的明显下降，手术的有效性较低19。

    目前多数中心对慢性房颤患者采用复合消融治疗策略，术中房颤终止是一个重要的手术终点。消融过程中转为窦性心律的慢性房颤患者长期随访的复发率是否较低目前还不太清楚30，对于通过复合消融终止房颤后是否进行诱发试验目前尚未有系统的研究。Haissaguerre等对消融过程中远离消融部位的房颤周期进行评价31，发现肺静脉隔离使房颤周长逐渐延长，在部分病人房颤可以停止。而在房颤未终止的病人，房颤周长延长的程度较小。房颤终止及房颤周长延长与需要隔离的肺静脉数量、增加左心房线性消融和房颤发作持续时间密切相关。在不同的消融策略中，包括进行上述复合消融后，仍未成功复律的房颤需要药物或同步直流电复律。但如前所述，电转律的时机仍无明确的标准，应综合评价和考虑手术的有效性、手术时间、发生并发症的风险和患者对手术的耐受性等因素后做出选择。

心房颤动导管消融治疗的适应证
    随着导管消融治疗房颤技术的不断完善和发展，手术适应证也在不断扩大。早期经典导管消融治疗的适应证是没有明确器质性心脏病的阵发性房颤患者，即特发性房颤患者，而目前已有对左心房明显增大、伴有器质性心脏病或心力衰竭的慢性房颤患者进行导管消融的大量临床研究。研究显示，导管消融治疗慢性房颤在有器质性心脏病患者可以取得与其他房颤患者相近的疗效32-34，但伴有器质<