编者按：2021年5月15~17日，美国心脏病学学会年会（ACC.21）于线上形式召开，各大重磅研究结果相继发布，其中大会公布了由ACC主导的全球心肌梗死治疗倡议1年结果，本刊特邀天津医科大学总医院杨清教授团队进行精彩解读。
研究背景
据世界卫生组织统计，每年约有1790万人死于心血管疾病，相当于全球总死亡人数的31%。其中85%的人死于心脏病发作或卒中，超四分之三的死亡发生在中低等收入国家[1]。虽然在美国或欧洲心肌梗死患者存活率约为95%~97%，但在中低等收入国家存活率要低得多，约为80%~90%。中低等收入国家每年仍有超300万的ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI）患者，但关于急性心肌梗死治疗相关的真实世界注册研究及数据较为匮乏。因此，在2017年，美国心脏病学会（American College of Cardiology， ACC）成员便开始探讨能否将美国和欧洲国家在STEMI治疗中吸取经验教训推广到国际机构，以改善中低等收入国家的综合治疗[2] 。在2019年初，ACC主导的全球心肌梗死治疗倡议（Global Heart Attack Treatment Initiative， GHATI）工作小组成立，旨在改善美国以外地区的急性心肌梗死治疗[3]。在2021年ACC会议上，Benny Levenson教授向大家公布ACC全球心肌梗死治疗倡议中关于全球STEMI临床管理的1年结果。
研究设计及分析方法
GHATI最初参与地区为三个大洲中7个国家的9个地区（墨西哥、多米尼加共和国、阿根廷、沙特阿拉伯、巴基斯坦、孟加拉国和马来西亚）。截止到2020年第三季度，参与地区增加为五个大洲中13个国家的18个地区（新增：巴西、印度、肯尼亚、阿拉伯联合酋长国、北马其顿共和国，新加坡）（图1）。
GHATI主要采用由参与医院在2019年10月1日~2020年9月30日按照ACC胸痛-心肌梗死注册标准，前瞻性收集、汇总并按季度报告的数据。提交的材料中无直接患者健康信息，并且医院的身份是匿名的。具体数据包括16个基本数据和13个绩效指标（图2）。使用显著性检验（t检验和Wilcoxon秩和检验）对最初队列中参与医院在一年内对指南依从性的改变进行评估。
图1. 参与GHATI的地区（2020年第三季度）
图2. ACC胸痛-心肌梗死注册表纳入的基础数据和绩效指标
主要结果
从2019年第三季度至2020年第四季度，共连续纳入参与医院1073例STEMI患者，其中女性患者占18.71%，吸烟者占34.34%，到达时存在心源性休克患者9.49%，治疗前发生心搏骤停患者占6.08%（图3）。
图3. GHATI的STEMI人群基本特征
对STEMI救治基本情况改变统计对比发现，患者转运时间缩短：患者在送往医院的途中平均花费时间减少38 min，到达时的心搏骤停减少4.6%；首次医疗接触到开通阻塞动脉时间缩短28%（图4）。同时再灌注治疗的使用率升高，指南指导的药物治疗使用能达到90%（图5）。
图 4. 患者转运时间及首次医疗接触到使用设备打开阻塞动脉时间的改变
图 5. 再灌注治疗率及以指南导向的药物使用率的改变
总结
GHATI初步落实中仍存在局限性：并非全人群的注册研究，初始队列人数较少，基于系统的质量评估经验有限，电子健康记录的可用性差异等。总体来说，ACC主导的GHATI成功在通常不熟悉质量改进指标的国家成功招募了STEMI患者，并观察到治疗改善趋势，有希望改善全世界心血管疾病结局措施的实施率（图6）。
图6. GHATI官网
专家点评
天津医科大学总医院 于向东教授
联合国于2011年首次认定非传染性疾病的全球负担和威胁是21世纪发展的重大挑战之一，并计划于2030年将慢性非传染性疾病所致的过早死亡率降低三分之一。其中，心血管疾病是非传染性疾病的重要组成部分，是影响世界各地的人群健康及经济发展的重要因素，不及时和不规范的处理将严重影响患病人群的社会工作能力乃至生命。基于发达国家和发展中国家的心血管疾病预后差异仍然很大的实际情况，ACC于2019年开始倡导GHATI的实施，在为期一年的人群入组及研究分析后，取得令人欣慰的初步成果。正如Benny Levenson教授所说的一样，虽然这项研究不是随机对照试验，也不能明确地将治疗改善归因于该计划，但参与者的反馈和既往关于质量改进的大量研究表明，该计划有助于鼓励这种积极的变化。
如数据显示，中低等收入国家的医生普遍熟悉ACC的治疗指南，在临床实践中有高度的遵从性。这也敦促以循证医学为基础的指南更新要兼顾不同国家地区及种族，致力于改善心血管病患者的整体预后。同时研究无法量化的医院环境以外的系统性因素，如救护车和应急系统的可用性不同，可能仍然对结果产生重大影响且很难改变，这就需要国家政府对于经济水平的提高以及医疗卫生领域的更多投入。GHATI的进一步推广和落实，将真正改变全球心血管病诊治的规范化运作，为人群心血管健康做出巨大贡献。
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参考文献
1.World Health Organization. Cardiovascular diseases (CVDs): key facts. May 17， 2017. Available at: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds).
2.Wilson H.， Jollis J. and Alexanderson E. Scaling STEMI Care Internationally: ACC’s Global STEMI Quality Improvement Initiative. Journal of the American College of Cardiology. 2018;72(20):2528-2530. doi: 10.1016/j.jacc.2018.10.012.
3.Levenson B.， Herrera C. and Wilson B. H. New ACC Global Heart Attack Treatment Initiative: Improving STEMI Care Worldwide. Journal of the American College of Cardiology. 2020;75(13):1605-1608. doi: 10.1016/j.jacc.2020.03.001.
专家简介
杨清教授 天津医科大学总医院心内科主任，博士生导师。中华医学会心血管病学分会肺血管病学组委员，中国医师协会介入医师分会第二届委员会心脏介入专委会副主委，中国医师协会整合医学分会第一届委员会整合心血管病专委会常委，中国医师协会中西医结合分会心力衰竭委员会副主委，中国卒中学会心血管病分会委员，欧洲心脏病学会委员（FESC），美国心脏病学会委员（FACC），天津市医师协会常委，天津市药理学会临床心血管药理专委会主委，北京市慢病管理协会委员，北京市精准医学学会发起人之一、秘书长，《中国循环杂志》通信编委、《中国心血管病杂志》副主编、《实用内科杂志》编委。
于向东教授 天津医科大学总医院心内科副主任医师，医学硕士。天津心脏学会心律学分会常务委员，冠心病分会委员。主要从事冠心病介入和心脏植入装置的植入与随访，承担多项课题，发表论文多篇。
王卓群 天津医科大学总医院心内科医师，医学硕士。
刘航宽 天津医科大学心内科研究生在读。