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[ACC2008]等渗造影剂预防CIN的两难境地,水化、低渗造影剂或许更有效 上海市第十人民医院 徐亚伟 沈建颖 李伟明
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几个早期的研究已经显示诊断性冠脉造影使用中等剂量的等渗造影剂碘克沙醇(威视派克)可以降低造影剂肾病(CIN)的发生率。刚刚落幕的ACC2008则公布了第一个研究PCI术中造影剂性肾损害的随机临床试验:造影剂和冠状动脉血运重建术后的肾毒性(CONTRAST)研究,结果显示肾功能失代偿者行PCI时使用等渗造影剂并不能防止肾损害,而且术后的血透率、住院天数也未获任何改善。
德国慕尼黑技术大学德国心脏中心内科副教授Rainer Wessely博士介绍,“慢性肾功能不全患者多需行冠脉手术,然而这些手术往往要使用造影剂。造影剂可以导致造影剂肾病,或肾功能进一步损害”,“另外,慢性肾功能不全者往往伴有冠状动脉弥漫性、复杂性的病变,因此介入术往往需要较大量的造影剂”。而事实上,肾功能正常的患者造影剂肾病的发生率非常低,远小于1%;但是慢性肾脏疾病患者的发生率则可高达20%-30%。
碘克沙醇,与血液几乎等渗,同高渗性造影剂比较,假定能够减少对肾脏的反应,因而能明显减少造影剂肾病。CONTRAST研究,共入选324例需行PCI治疗的冠心病患者,而且至少是轻度肾功能不全(血清肌酐浓度≥1.5mg/dL或估测的GFR<60ml/min/1.73m2)。患者随机分入等渗造影剂组(碘克沙醇,290 mOsm/L)或高渗造影剂组 (碘美普尔,渗透压为618 mOsm/L)〖编者注:原文则为“low-osmolar iomeprol (618 mOsm/L) contrast medium”,根据原文标注的渗透压水平和前后文应该理解为“高渗”,或许是作者的笔误。〗,术前和术后均用生理盐水进行静脉水化。研究发现两组造影剂肾病的发生率相似(22.2%:27.7%,p=0.25),严重的造影剂肾病发生率也无显著差异(6.2%:3.7%,p=0.30),需要进行透析治疗的患者比率均较低(1.9%:0.6%,p=0.31);平均住院天数相近(6.3天:6.5天,p=0.59)。90天的随访发现两组患者的临床预后亦相似,在心脏病发作、死亡和再次冠脉手术无论单独还是联合,其发生率均无明显的差异。