要点概览
首个对比冷冻球囊和激光球囊消融的RCT试验提示，二者疗效无显著差异，但冷冻球囊的手术时间更短；
一项AFFIRM子研究得到了与EAST-AFNET 4研究不同的结果，新诊断房颤患者的节律和心率控制治疗结局并无显著差异；
韩国队列研究提示，非维生素K口服抗凝剂（NOAC）治疗既往有胃肠道出血病史的房颤患者，疗效和安全性良好；
非缺血性心肌病的主动脉周围纤维性室性心动过速，与主动脉瓣距离的电压相关，且可分为LBBB和RBBB两种基质。
要点概览
首个对比冷冻球囊和激光球囊消融的RCT试验提示，二者疗效无显著差异，但冷冻球囊的手术时间更短；
一项AFFIRM子研究得到了与EAST-AFNET 4研究不同的结果，新诊断房颤患者的节律和心率控制治疗结局并无显著差异；
韩国队列研究提示，非维生素K口服抗凝剂（NOAC）治疗既往有胃肠道出血病史的房颤患者，疗效和安全性良好；
非缺血性心肌病的主动脉周围纤维性室性心动过速，与主动脉瓣距离的电压相关，且可分为LBBB和RBBB两种基质。
冷冻球囊 vs 激光球囊
房颤球囊消融的首个前瞻性随机试验
肺静脉隔离（PVI）是房颤消融的基石。冷冻球囊（CB）和激光球囊（LB）导管已成为有临床前景的治疗方法，但缺乏二者之间的随机比较。
这项前瞻性随机试验入组200例有症状的房颤患者，随机（1:1）接受CB或LB PVI治疗。消融后停止所有抗心律失常药物（AAD）。随访包括3天动态心电图，以及3个月、6个月和12个月的就诊。主要疗效终点定义为单次消融后90~365天内无房性快速心律失常（ATa）。次要终点包括手术参数和围手术期并发症。
两组患者的基线参数没有差异。所有患者均获得完整的PVI，并完成了整个随访。CB组和LB组分别有2例和5例需要局部修补，其他均为仅球囊PVI治疗。CB组的手术时间明显更短（50.9±21.0 min vs 96.0±20.4 min；P＜0.0001），而射线曝光时间无差异（7.4±4.4 min vs 8.4±3.2 min；P=0.083）
总的来说，79%的患者达到了无ATa复发的主要终点，但CB组和LB组之间无显著差异（CB vs LB：80.0% vs 78.0%，P=ns）。无死亡、心房食管瘘、填塞或需要手术的血管裂伤发生。CB组有8例短暂性性膈神经麻痹（PNP），而LB组有2例持续性PNP和1例短暂性脑缺血发作。
小 结
这是第一个对比冷冻球囊和激光球囊PVI的前瞻性随机对照研究，结果显示，两种球囊技术都是治疗PVI的高效和安全的工具，12个月后可获得相似的良好心律结果。使用CB可显著缩短手术时间，但透视时间无差异。
心率控制和节律控制的差异
AFFIRM子研究认为并非因房颤诊治时间
EAST-AFNET 4研究表明，在新近发作的房颤患者中，与常规的心率控制治疗相比，早期进行节律控制可降低心血管不良事件的发生。但随着时间的推移，房颤治疗的时机与改善的相对贡献尚不清楚。
另一项经典节律控制研究AFFIRM的子研究中，按时间分层（6个月内新诊断和既往诊断房颤）比较了心率和节律控制治疗；并进行至事件分析，比较两种治疗的全因死亡率、心血管病住院率、卒中和住院天数等。
在4060例受试者中，有2526例（62.2%）是在研究登记后的6个月内首次诊断房颤。与先前诊断为房颤的患者相比，新诊断房颤患者的全因死亡率更低（P=0.001）。先前诊断为房颤的患者在年龄和人口统计学上相似，但有更多的合并症，包括心肌梗死（P=0.006）、糖尿病（P=0.002）、吸烟（P=0.003）和肝肾合并症（P=0.008）。然而，心率控制组和节律控制组患者的死亡率、心血管住院率、卒中率无差异（图1）。
图1. AFFIRM子研究中全体患者、新诊断AF、既往诊断AF患者的全因死亡
小 结
在这项AFFIRM子研究中，6个月内确诊为房颤的受试者，心率控制和节律控制治疗的存活率、心血管住院率或缺血性卒中率等均无显著差异。而后来新的房颤试验（EAST-AFNET 4）则提示节律控制更具优势，作者认为这可能归因于治疗房颤方法的改进，而与干预时机的关系不大。
既往有胃肠道出血的房颤患者
韩国队列研究提示NOAC疗效和安全性更好
支持非维生素K口服抗凝剂（NOAC）用于治疗既往有胃肠道出血（GIB）房颤患者的数据仍十分有限。一研究从韩国数据库中纳入了2010年1月至2018年4月期间的房颤合并既往GIB患者，以对比NOAC和华法林的疗效和安全性。主要结局为缺血性卒中、大出血和复合结局（缺血性中风合并大出血）。每种结局的致命事件被评估为次要结局。
研究共纳入了42 048例（NOAC组24 781例，华法林组17 267例）患者，从GIB发生到开始口服抗凝剂的平均时间为3.1±2.6年，两组的基线特征是平衡的（平均年龄72岁；男性56.8%；平均CHA2DS2-VASc评分为3.7）。
与使用华法林相比，使用NOAC治疗患者的缺血性中风（HR=0.608，95%CI：0.543~0.680）、大出血（HR=0.731，95%CI：0.642~0.832）以及复合结局（HR=0.661，95%CI：0.606~0.721）的风险分别降低39%、27%和34%。在所有次要结果方面，与华法林相比，NOACs也显示出更明显的风险降低（图2、图3）。
图2. 不同临床结局累积发生率曲线
图3. 不同临床结局的风险比（HRs）
小 结
这项回顾性队列研究提示，在既往有胃肠道出血病史的房颤患者中，相较于华法林，应用NOAC治疗是安全、有效的，后者可更有效地降低缺血性卒中风险，且大出血风险更低。
非缺血性心肌病的主动脉周围室速
基质和心电图的相关性
主动脉周围纤维化是一种常见的室性心动过速（室速）相关基质，且在非缺血性心肌病（NICM）中很常见，这种基质通常为壁内型，难以消融。这项研究试图更好地描述正常和异常的主动脉周围电压图参数和NICM主动脉周围室速
研究人员首先在15例无心脏病的健康志愿者中，测定了增加主动脉瓣环距离的第5百分位心内膜电压数，然后分析了53例（64±11岁，LVEF 31±10%）连续消融复发性室速NICM患者的主动脉周围电压及室速特征。
在健康志愿者中，双极电压（BV）的第5百分位值与离主动脉瓣环的距离成正比，从1 cm处的1.0 mV增加到1.5 cm处的1.5 mV；相应的单极电压（UV）截止值为5.0 mV和7.5 mV。
在53例NICM患者中，共诱发室速160次，其中28次起源于主动脉周围。主动脉周围室速与类似的主动脉周围双极电压相关，但较低的单极电压与壁内纤维化基质相一致。主动脉周围室速可分为左束支传导阻滞（LBBB）和右束支传导阻滞（RBBB）。LBBB室速在消融治疗中更常见（100% vs 69%；P=0.034），但传导阻滞的发生率为23%。低电压范围越大，诱发室速越多，急性预后越差。
小 结
根据到主动脉瓣的距离调整电压参数可以改善左室流出道（LVOT）心律失常的定义。主动脉周围室速在NICM中很常见，常与壁内基质有关，可分为LBBB和RBBB两种类型，与不同的消融结果和风险有关。
▼参考文献
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[2] Yang E， Tang O， Metkus T， et al. The Role of Timing in Treatment of Atrial Fibrillation: An AFFIRM Substudy [published online ahead of print， 2020 Dec 28]. Heart Rhythm. 2020;S1547-5271(20)31220-0. doi:10.1016/j.hrthm.2020.12.025
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京公网安备 11010502033353号