编者按：2019年3月28日，第十七届中国介入心脏病学大会（CIT 2019）于北京国家会议中心拉开帷幕。手术转播作为每年会议的重头戏，得到参会者的格外关注，今年更是别具特色。针对近年来大家关注的复杂高危患者的合理化治疗（CHIP），本刊特邀CHIP手术转播病例术者、中国医学科学院阜外医院窦克非教授为大家介绍此次病例的特色及相关治疗策略。

 

中国医学科学院阜外医院 窦克非教授

 

 

　　CIT 2019手术转播学术日程设置有CHIP专场，CHIP即指高危复杂有介入治疗指征的病例，患者病情较复杂。此次CHIP转播病例有所不同，既往CHIP在行血运重建时，主张完全血运重建，视觉上要很完美。实际并非如此，在现在功能学和腔内影像学检查非常重要的时刻，如果能将这两种手段同时应用，则在CHIP患者治疗中一部分病变可不用做。转播的这一病例并不复杂，主要是向大家展示一种新的治疗手段，即一种将OCT和FFR结合的检测手段。

 

　　通过这样的检测，可为大家展示一种非常清晰的腔内影像OCT结果，无血管造影的血运重建。通过OCT的三维重建计算出其功能学检测指标，类似于FFR值。计算出结果后，可模拟将病变理以后得到的FFR血流储备分数是什么样，从而提示术者在哪些最重要的位置，用最简单的方法将血管病变处理好，达到最好的效果。因此，从另一个角度上来说，是一种更完美的血运重建。

 

 

　　今年CHIP专题设置与既往概念性的内容、技术培训和并发症的处理等相比有所变动，这些内容经多次宣讲后，相信大家已有非常深入的了解，特别是在技术层面，CIT大会有CTO、左主干病变和旋磨专场，因此，此次CHIP专题侧重点做了调整。首先，CHIP学术日程，第一天下午是两场年度CHIP病例的精彩回顾，展示目前中国CHIP病例处理的现状、理念、技术和使用手段，意在向大家更直观的展示一种CHIP患者处理的全貌。其次，第二天日程中，有关于CHIP新概念的导向性专题。技术培训方面，结合CHIP患者自身特点，将高难度技术的特殊要点融入进去，比如心功能低、心排血量低的患者的CTO逆向处理，这在一般讲题中很少见到，经常见的是逆向导丝处理等，但心排血量低的患者耐受性差怎么处理？这次讲题中将一一解答，相信大家会有更多提高。

 

　　机械循环辅助在CHIP治疗中的应用

 

　　目前，CHIP患者相对来说在冠状动脉介入中仅占很少一部分。主要有两方面的原因：一、这部分患者在既往认为是禁忌证不能做介入，否则手术对患者而言不利；二、CHIP介入对技术还有循环辅助设施等各方条件要求非常高，能开展的医院并不是很多。正是因为少，关于CHIP这一人群并没有大规模的随机对照研究，只是一部分回顾性研究。相关指南中只有C级证据即专家意见或专家共识。

 

　　CHIP患者常需循环辅助支持，比如ECMO、Impella和IABP等。虽然没有指南的高等级证据的随机对照研究支持，但专家共识也有提到，比如IABP大家常规认为是比较有效的一种手段，但最近部分研究显示，对于心源性休克的患者，IABP效果并不好，甚至是阴性结果。在临床实践中，医生尽管有必要吸取随机对照研究中的一些信息，但也要具体病情具体分析。如果患者休克早期行病变处理，很快纠正，则用IABP应该有效，如果休克时间很长，用IABP效果则很差。总之，IABP与ECMO、Impella相比其辅助支持力度相对来说较低。Impella在国外使用比较多，其效果已得到广泛认可，但也有不足，比如费用非常高，使其应用受到很大限制。

 

　　ECMO是最近两年来国内各大中心使用越来越多的一种循环支持手段，实际上是一种简化的体外循环模式，患者即使在手术中出现心搏骤停，仍能保证基本的血流灌注，所以，对CHIP患者的处理有非常重要的作用。费用方面，ECMO较Impella要低很多。相信，未来在中国ECMO可能是主流，但也有其自身的缺点，比如穿刺点并发症，使用以后增加患者左心室负荷。临床应用中，有时ECMO要联合IABP使用，在国外不考虑经济条件情况下，ECMO可能要联合Impella。窦教授认为，在中国CHIP刚刚起步的今天，最先能广泛使用的应是ECMO技术。

 

　　充分术前评估，加强CHIP团队协作

 

　　CHIP患者的介入治疗，一定要有团队的很好评估，比如需心内科医生和外科医生一起讨论内科介入治疗和外科手术的优缺点。如果外科治疗难度大，患者有脑血管病、重度呼吸系统疾病，术后脱机困难，肾功能不全等问题，内科接诊患者时首要的任务是对患者进行详细的全面评估。同时，内科医生在全面评估的基础上还要进行病变评估，比如处理时，需考虑把所有病变一次处理还是分次处理，是否需要机械循环辅助支持，在机械循环辅助支持下，能否做到把所有病变完美的彻底去除，都要有非常详细的计划。CTO遇到左主干、钙化病变，也都要依次考虑清楚。此外，要有风险意识和预案准备。因为所有复杂病变，好多情况不可控，比如穿孔、高危患者，无复流高危患者，一定要做好常规抢救准备，人员培训，抢救流程都要做提前预案。

 

　　此外，还需外科团队的支持。因为，手术有时会出现意外情况，即使在循环辅助的情况下，也难以挽救患者，而外科医生的配合对患者治疗是非常关键的一环。对于CHIP治疗的初期发展，如果能关注这些问题，并很好解决，则可为患者带来获益。