急性冠状动脉综合征（ACS）患者多支血管病变（MVD）发生率高，占患者总数的半数以上。对MVD的治疗策略是急诊PCI中的重要问题。在近期举行的2014年东北、华北八省市心血管病学术大会（即521大会）的冠脉介入论坛，宁夏医科大学附属医院贾绍斌教授为我们介绍了急诊PCI非罪犯血管处理策略

　　一、国际指南推荐情况

　　最新ESC指南推荐，对于非ST段抬高ACS（NSTE-ACS）患者，血运重建策略应根据患者临床状态和病变严重程度综合判断（I级）。对于ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，如无心源性休克及持续缺血证据，急诊PCI时只需干预罪犯血管（IIa级）。ACCF/AHA指南则推荐，STEMI患者急诊PCI时，如果血液动力学稳定，不应干预非罪犯血管（III级），如果患者有缺血症状，可在急诊PCI后，出院前干预非罪犯血管（I级），通过无创评估的中高危患者，可在急诊PCI后出院前干预非罪犯血管（IIa级）。

　　二、目前完全血运重建（CR）和只干预罪犯血管（COR）的循证依据和评估方法

　　近年来几项meta分析均显示，CR和COR相比无显著获益，甚至有害。对9项关于STEMI急诊PCI的非随机试验的meta分析（Catheter Cardiovasc Interv 2011;77:1 63–70）显示，CR不能降低再次血运重建风险或死亡率。对19项STEMI急诊PCI的非随机试验的meta分析（Am J Cardiol 2011;107:1300–10）显示，CR不能降低30天和长期死亡率级主要心血管不良事件（MACE）。对18项关于STEMI急诊PCI的前瞻性和回顾性研究的meta分析（J Am Coll Cardiol 2011;58:692–703）显示，CR增加患者死亡率和MACE。

　　然而，以上证据均来自非随机试验。随机设计的PRAME试验（N Engl J Med. 2013 Sep 19;369(12):1115-23）结果显示，预防性PCI和非预防性PCI相比，可降低心血管风险。仅入选3项STEMI行急诊PCI的随机试验的meta分析（Open Heart 2014;1 :e000012. doi:10.1136/openhrt-2013-00001 ）也显示，完全血运重建减少心血管死亡、再次血运重建、非致死性心肌梗死和再次梗死风险。

　　支持完全血运重建的理由包括：不稳定斑块不仅发生在罪犯血管，也可能累及其他血管；完全血运重建可能改善预后；发生再梗的风险减少；患者感觉良好。

　　反对完全血运重建的理由包括：急性期患者病情不稳定，风险大；急性期存在血栓和炎症的环境，PCI风险更大；急性期冠状动脉易发生痉挛，可能高估血管狭窄程度；没有证据表明非罪犯血管供血区有心肌缺血；增加对比剂用量及对比剂肾病风险；易发生慢血流和无复流。

　　对患者的评估包括使用GRACE评分和TIMI评分对患者总体风险进行评估，以及使用血管内超声（IVUS）、血流储备分数（FFR）和CTA评估非罪犯血管。

　　其中，IVUS可通过不同颜色区分斑块的中纤维、脂核、坏死和钙化病变的比例，研究（Cardiovasc Revasc Med. 2013 Mar-Apr;14(2):71-5）显示罪犯血管和非罪犯血管病变处坏死组织比例均较高，随访10个月后，罪犯病变和非罪犯病变处坏死组织变化不大。HORIZONS-AMI实验亚组研究（JACC Cardiovasc Imaging. 2013 Jan;6(1):86-95.）显示，急诊PCI术后13个月有较高比例的厚帽纤维斑块（ThCFA）和病理性内膜增厚（PIT）进展为薄帽纤维斑块（TCFA)。

　　在急诊PCI和36天后使用FFR评估的研究（JACC Cardiovasc Interv. 2010 Dec;3(12):1274-81.）显示，急诊期与随访期非罪犯病变FFR明显变化，FFR是非罪犯病变评估和危险分层的重要工具。

　　对ACS狭窄>50%的非罪犯病变进行CTA评估（Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Jun 17 ），结果显示斑块负荷指数和阻塞性非罪犯斑块是MACE事件的独立预测因素，狭窄>50%的非罪犯病变降低患者生存率。

　　CATCH-ON评分包括年龄>65岁、高血压、糖尿病、Killip Ⅲ-Ⅳ级、低肌酐清除率（<60 ml/min）、非罪犯血管为前降支、非罪犯血管为左主干，每条计1分，>3分者MACE风险高。

　　三、干预非罪犯血管的时机

　　COREA-AMI注册研究（Scientific Sessions and Resuscitation Science Symposium of the AHA）显示，第4～7天干预非罪犯血管MACE发生率最低。

　　2012年6月，美国心血管造影和介入学会（SCAI）发布了多血管病变PCI专家共识（Catheter Cardiovasc Interv 79:1138–1152 (2012)）。主要内容为：

　　不推荐对无持续胸痛和临床不稳定的STEMI患者一期行非罪犯血管PCI（Ⅲ级）；对于存在缺血症状或负荷试验有高危发现的患者，STEMI住院期间分期PCI干预非罪犯血管是合适的；急诊PCI时通过FFR评估非罪犯血管是合适的，因为患者在急诊PCI和稳定期FFR具有良好的相关性。ACC调查中，80%的专家建议1个月内进行非罪犯血管PCI，14%专家建议只有在症状持续或缺血时性分期PCI干预非罪犯血管。

　　对于NSTE-ACS患者的推荐包括：急诊PCI干预罪犯血管是合适的；对于多个不稳定病变，一期PCI干预多支血管可能是必要的，但要考虑到对比剂剂量和射线量；如果患者肾功能不正常或手术时间过长，分期PCI干预非罪犯血管是合适。ACC调查中，42%的专家建议行一期PCI，37%的专家建议1个月内行分期PCI干预非罪犯血管，14%的专家建议只有存在反复心绞痛和心肌缺血的患者才进行分期PCI。