赵学 朱寅翔 梅香

　　第二军医大学 长征医院

　　肺静脉及肺静脉前庭是房颤触发和维持的重要基质。大规模Meta分析揭示，目前主流的肺静脉电隔离术成功率和复发率均不够理想，阵发性房颤如此，持续性房颤更是如此。房颤消融从局灶策略发展到环肺静脉策略可谓突飞猛进，然而，随着肺静脉电隔离术的成熟，房颤消融却停滞在平台期，难于突破瓶颈。值得重视的原因之一是房颤消融策略缺乏理念上的突破，肺静脉电隔离只是应用了堵的理念，而疏的理念尚待发展。

　　据报道，大多数阵发性房颤甚至持续性房颤患者在经不完全电隔离的环左房肺静脉线性消融后，能长期维持窦性心律。目前，碎裂电位（CFAEs）被认为是房颤复发的重要原因，并被视为房颤消融的潜在位点。同时，心房内的大量折返也被认为是房颤得以发生和持续的基础。而碎裂电位及大量折返的存在均需要以紊乱并易于激动的心房组织作为基质。目前认为，外科迷宫手术的机制即是在心房的重要部位形成切口以减少这些易激动的心房基质，从而治疗房颤。

　　以此为基础，我们设计了一种全新的房颤消融术式：肺静脉前庭放射状线性（PAR）消融，该术式通过对心房基质的有序疏理，破坏房颤形成的可能机制，从而阻止房颤的发生和持续。

　　一、方法

　　使用8F穿刺针进行1次房间隔穿刺，应用肝素抗凝。分别于左前斜45°及右前斜45°进行肺静脉造影，明确各肺静脉口位置，接着使用CARTO系统进行左心房的三维重构。在消融后，需进行标准的心房起搏程序，以检测房颤的可诱发性。即从冠状窦远端及左心耳位置发放burst刺激以能够1:1夺获心房的最小周期被作为起搏频率。以2倍阈值、脉宽2ms，持续10s的burst电刺激进行房颤诱发。定义超过30秒的不规则的快速房性心律失常为房颤。射频能量的设置：最高温度43℃，功率25w-35w，冷盐水流速17ml/min。局部双电位减小90%或者小于0.05mv被认为是点消融有效的标志。对于有证据显示出现房扑（AFL）的患者，将进一步行三尖瓣峡部消融，以双向电阻滞作为消融终点。

　　基于左房形态学设计消融线。取肺静脉前庭存在局部双电位（肺静脉电位及左房电位）处或房颤时的CAFEs位点作为消融靶点。所有的放射状线性消融线起自肺静脉口，终于肺静脉-左房交界处（即肺静脉电位消失处）。沿着消融线前后移动消融导管并检查局部电位，重复2次，以确保消融线的完整。在必要情况下，利用电刺激检查消融线上起搏夺获的特征以确认消融线的完整性。

　　该术式的终点为完成所有的预设消融线、房颤转复为窦性心律并且在上述的burst电刺激下无法被诱发房颤。如果在完成所有消融线后，房颤仍持续存在，每个肺静脉的1条或者2条消融线将向着肺静脉远端延长＜5mm的长度，或者在每个肺静脉口增加1条消融线。在消融前后，可使用LASSO导管或消融导管标测记录肺静脉电位。