当前位置:循环首页>正文

[OCC2009]特大型动脉导管未闭的介入治疗

周达新 上海市心血管病研究所,复旦大学中山医院心内科

作者:  周达新   日期:2009/6/1 15:43:00

国际循环网版权所有,谢绝任何形式转载,侵犯版权者必予法律追究。

近30余年来,人们对PDA的非外科治疗进行多种尝试,包括Porstmann 法[1]、Rashkind法[2]及弹簧栓子等,但由于其适应症和并发症的原因,使用上受到一定的限制。随着医用材料工业的发展,出现了Amplatzer封堵器,其疗效确切,操作方便,并发症少很快为人们接受,国内蒋世良等[3]应用Amplatzer封堵器治疗PDA 47例全部成功放置,48h后45例无残余分流,1例在随访2个月残余分流消失,1例出现溶血,经外科手术治疗。国外Masura等[4]报道了24例采用Amplatzer封堵器治疗PDA,放置成功后60.9%有残余分流,24h后超声心动图检查全部病例无残余分流;PDA的介入治疗的疗效已经为广大临床工作者、患者所认可,现已广泛应用于临床。对于大的PDA介入治疗,特别是有双向分流伴有重度肺动脉高压的患者少见报道,大的PDA介入治疗具有外科手术治疗无法比拟的优点,可以进行试封堵,如果封堵后患者在一定的时间内出现低排、心功能不全、临床不适症状,可以撤回封堵器。

    近30余年来,人们对PDA的非外科治疗进行多种尝试,包括Porstmann 法[1]、Rashkind法[2]及弹簧栓子等,但由于其适应症和并发症的原因,使用上受到一定的限制。随着医用材料工业的发展,出现了Amplatzer封堵器,其疗效确切,操作方便,并发症少很快为人们接受,国内蒋世良等[3]应用Amplatzer封堵器治疗PDA 47例全部成功放置,48h后45例无残余分流,1例在随访2个月残余分流消失,1例出现溶血,经外科手术治疗。国外Masura等[4]报道了24例采用Amplatzer封堵器治疗PDA,放置成功后60.9%有残余分流,24h后超声心动图检查全部病例无残余分流;PDA的介入治疗的疗效已经为广大临床工作者、患者所认可,现已广泛应用于临床。对于大的PDA介入治疗,特别是有双向分流伴有重度肺动脉高压的患者少见报道,大的PDA介入治疗具有外科手术治疗无法比拟的优点,可以进行试封堵,如果封堵后患者在一定的时间内出现低排、心功能不全、临床不适症状,可以撤回封堵器。

    但是对于大动脉导管未闭也存在不少问题,比如,封堵器的选择,肺动脉高压,残余分流的处理,溶血等情况。我们的经验,要选择封堵器直径比PDA直径大10mm比较合适,比如15mm的PDA选择24/26型号的封堵器,也可以使用合适的室间隔缺损封堵器,但是不能使用房间隔缺损封堵器。使用大封堵器,短时间内残余分流事不可避免的,如果处理确当,可以避免溶血等并发症,可以使用止血药物,比如止血敏、止血芳酸;采取控制性降血压,降低主肺动脉之间的压差,等措施来预防溶血;一旦出现溶血,要立即采取措施,包括使用止血药物、降低血压(血压较高时),使用激素,碱化尿液等措施,如溶血不能控制,血压不稳定可以取出封堵器,PDA患者肺动脉压力的升高在初期是容量性,随着病程的发展,逐渐向器质性转化,晚期以器质性为主,当肺小血管床损失、肺小动脉管腔明显狭窄,肺血管阻力明显升高后肺动脉的高压是促使血液流动的动力,在这种情况下封堵了PDA容易造成低排,出现心功能不全,介入治疗可以进行试封堵,后期,虽然引起肺动脉压力升高的病因(PDA)祛除,但是肺动脉压力还在进行性升高。

    比如下面的2例患者在介入治疗后的肺动脉压力变化不同,预后差异就比较大,比如第1例患者封堵后肺动脉压力下降不明显,甚至在术后肺动脉压力进行升高,封堵就不合适;第2例在介入治疗后肺动脉压力逐渐减低,介入治疗前的临床症状基本消失。所以PDA的患者一旦确诊应尽早治疗。

    从2个病例我们还可以初步认为,在PDA封堵后如果肺动脉压力明显下降(包括使用降肺动脉压的药物),提示肺动脉压力升高容量性成份大,器质性小,预后可能是好的,反之预后差。

附:典型临床病例资料资料(2002年资料)
病例1,男性28岁,乡村体力劳动者,身高170cm,体重62kg,因心悸、胸闷、气急、头晕、头痛、黑朦两次就诊,在出现上述症状之前从事重体力劳动。体检:一般情况差,BP:132/70mmHg,面色苍白,两颧稍红,无紫绀,无杵状指/趾, 胸廓无畸形,肺动脉第二心音亢进拌分裂,胸廓左缘2-3肋间可闻及3级连续性双期杂音,超声心动图检查提示动脉导管未闭,双向分流,以左向右分流为主,肺动脉压力为115mmHg,X线:右心室肥大,肺动脉段突出。右心导管检查,肺动脉压力为113/63/96mmHg,造影显示左向右分流,测得PDA为15mm大小,为窗型。选用24/26mm的PDA封堵器,封堵后即刻,主动脉压力为:170/92/146mmHg, 肺动脉压力为114/80/89mmHg,患者无不适主述,30min后主动脉压力为:166/78/132mmHg,肺动脉压力为104/76/86mmHg,给予5mg酚妥拉明肺动脉缓慢推注,1h后主动脉压力为:144/84/120mmHg,肺动脉压力为93/43/72mmHg,患者无不适主诉,释放封堵器,术后患者临床症状明显缓解。给予肠溶阿司匹林100mg/d, 3个月随访患者有胸闷、无明显气急,无头晕、头痛、黑朦,超声心动图检查肺动脉压力为138mmHg,无左向右分流,6月后患者有头晕、胸闷、活动后气急,无头痛,无黑朦,超声心动图检查肺动脉压力为173mmHg,体检:一般情况差,BP:126/72mmHg面色苍白,两颧稍红,无紫绀,无杵状指/趾, 胸廓无畸形,肺动脉第二心音亢进拌分裂。
病例2,女性32岁患者,身高160cm,体重54kg,因心悸、胸闷、气急、就诊。体检:一般情况差,BP:124/72mmHg,面色苍白,无紫绀,无杵状指/趾, 胸廓无畸形,肺动脉第二心音亢进拌分裂,胸廓左缘2-3肋间可闻及3级连续性双期杂音,超声心动图检查提示动脉导管未闭,左向右分流,肺动脉压力为112mmHg,X线:右心室肥大,肺动脉段突出。右心导管检查,肺动脉压力为108/43/76mmHg,造影显示左向右分流,测得PDA14mm大小,为窗型,选用24mm的PDA封堵器,封堵后即刻,主动脉压力为:156/82/132mmHg, 肺动脉压力为53/22/37mmHg,患者无不适主述。15min后重复造影无左向右分流,主动脉压力为:143/78/122mmHg,肺动脉压力为50/20/36mmHg,患者无不适主述,释放封堵器,术后患者临床症状明显缓解。给予肠溶阿司匹林100mg/d,苯那普利10mg/d,恬尔心90mg/d治疗,3个月随访患者无胸闷、无明显气急,超声心动图检查肺动脉收缩压为36mmHg,无左向右分流,体检:一般情况差,BP:122/70mmHg面色苍白,两颧稍红,无紫绀,无杵状指/趾, 胸廓无畸形,肺动脉第二心音亢进拌分裂。6个月随访患者无胸闷、无气急,超声心动图检查肺动脉压力为28mmHg,无左向右分流,体检:一般情况差,BP:120/72mmHg,无紫绀,无杵状指/趾,胸廓无畸形,肺动脉第二心音亢进。

 

版面编辑:张家程



特大型动脉导管未闭介入治疗

分享到: 更多


设为首页 | 加入收藏 | 关于我们 | 联系方式 | 招贤纳士
声明:国际循环网( www.icirculation.com)对刊载的所有文章、视频、幻灯、音频等资源拥有全部版权。未经本站许可,不得转载。
京ICP备15014970号-5  互联网药品信息服务资格证书编号(京)-非经营性-2017-0063  京公网安备 11010502033353号  增值电信业务经营许可证:京ICP证150541号
国际循环 版权所有   © 2004-2024 www.icirculation.com All Rights Reserved
公司名称:北京美赞广告有限公司 公司地址:北京市朝阳区朝阳门北大街乙12号天辰大厦1座1409 电话:010-51295530