贾硕  刘宇扬  周玉杰

首都医科大学附属北京北京安贞医院

　　芝加哥当地时间2016年4月2日，在第65届美国心脏病学学会（ACC）2016科学年会紧随开幕式之后的最新临床试验专题中，美国哥伦比亚大学Craig R Smith教授公布了万众瞩目的PARTNER 2A研究结果。

Craig R Smith教授

　　PARTNER系列研究旨在评价比较经导管主动脉瓣置换术（TAVR）与外科瓣膜置换手术（SAVR）用于主动脉瓣狭窄患者的疗效。既往研究已证实，TAVR在高手术风险及不适合行外科手术治疗患者中均具有良好的疗效，而对于中低危患者是否适用的问题仍然亟待解决。PARTNER 2A研究结果的公布无疑为这片未知之地燃起了希望之火。

　　大会中，Smith教授介绍了早期TAVR治疗中应用的第一代瓣膜置换系统常合并较多围术期并发症的发生，这个问题在第二代瓣膜置换系统中得到了改进。目前，世界范围内TAVR治疗的目标人群开始倾向于低危患者，但仍缺少严谨的循证医学证据的支持。

　　PARTNER 2A研究共纳入2032例具有严重症状的中高危主动脉瓣狭窄患者（STS＞4%），评价血管入路后分为经股动脉途径组（1550例）和经心尖途径/主动脉途径组（482例）。各组患者再以1:1比例随机分至TAVR组或SAVR组，两组间的基线资料数据均无明显统计学差异。主要终点事件为2年全因死亡及致残性脑卒中。研究分别进行了意向性治疗人群分析（ITT）、已接受治疗人群分析（AT）和经股动脉途径（TF）亚组分析。AT人群治疗方案比较中，TAVR组较SAVR组在麻醉时间、操作过程、ICU停留时间和住院时间方面均有显著缩短。

　　ITT人群分析中，TAVR组与SAVR组在随访2年主要终点事件发生率方面无明显统计学差异（19.3% vs. 21.1%，P=0.253）；但是，在TF人群亚组分析中，TAVR组的2年主要终点事件发生率低于SAVR组且具有统计学意义（16.8% vs. 20.4%，HR=0.79，P=0.05）。AT人群分析2年主要终点事件发生率TAVR组与SAVR组无明显统计学差异（18.9% vs. 21.0%，P=0.190）。研究同时分析了术后30天瓣周反流严重程度与2年全因死亡率之间的关系，其中轻度反流与无反流患者比较并无明显统计学差异（13.5% vs. 14.1%，P=0.82）；对于中重度反流患者来说，其死亡率明显高于无反流患者（34.0% vs. 14.1%，P＜0.001）。

　　Craig R Smith教授表示，PARTNER 2A研究揭示了对于中危且具有严重症状的主动脉瓣狭窄患者应用SAPIEN XT进行TAVR治疗与外科手术相比具有相似的2年主要终点事件发生率，且经股动脉途径进行TAVR治疗还可显著降低全因死亡和致残性脑卒中发生率。在其他临床结果方面，二者则各具优势，TAVR可降低急性肾损伤、严重出血、新发房颤和低心排血量综合征的发生率；SAVR治疗则具有更少的瓣膜相关并发症及瓣周反流。SAPIEN XT瓣膜需要更多的瓣膜区域超声检查，合并有中重度瓣周反流患者会增加2年死亡率。总之，PARTNER 2A研究结果提示我们，TAVR治疗同样可以应用在中危患者中，而且经股动脉途径进行TAVR操作可能会有额外的临床获益。目前临床还缺少对经导管人工瓣膜的长期耐受性评价证据，将以上研究结果推广至低危患者尚需更多临床研究支持。

　　TAVR已经改变了我们对主动脉瓣狭窄患者的治疗方式，目前包括PARTNER、COREVALVE等多项临床研究也逐步证实其在中低危患者中应用仍然具有良好效果。相信随着操作技术的进步和治疗器械的不断完善，TAVR治疗必将改写主动脉瓣狭窄的传统治疗方案，结构性心脏病治疗也会进入一个以TAVR为代表的导管介入时代。