中国医学科学院阜外心血管病医院 颜红兵
　　心肌梗死的新定义
　　新修订定义旨在改善全球心肌梗死诊断、治疗和研究。
　　新定义涉及多方面，包括心脏标志物新发展，更加灵敏的成像技术及对心肌梗死患者管理的改进，还区分了心肌梗死发生的不同条件，如“自发型心肌梗死”或“手术相关性心肌梗死”
　　更新点
　　与2000 年第一版心肌梗死统一定义和2007年第二版的心肌梗死统一定义相比，新定义中改变较明显的是对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）、其他心脏和非心脏相关操作等引起的操作相关性心肌梗死的诊断中增加了肌钙蛋白水平的要求。另外，PCI术后，疾病相关症状、血流的减少及并发症等需要达到新的统一定义，而并不仅是标志物的提高。还包含了全新的描述这些情况的部分，以帮助临床医师和科学家理解怎样去区分心肌梗死，从而做出正确诊断。
　　争议点
　　本文件中新的关于肌钙蛋白的部分是心肌梗死定义中最有争议的部分。
　　很多急性心肌梗死患者会选择施行PCI，但很难知道后来增高的肌钙蛋白水平是由急性心肌梗死过程中必不可少的部分产生的，还是PCI操作所致。有些人认为，肌钙蛋白在这种情况下过于敏感，需要一些证据证明手术后某种程度的肌钙蛋白含量提高确实导致了患者自然病程中的一些变化。
　　影响
　　在美国，新定义将可能作为根据FDA条例协议设计的临床试验的基础。它将使临床试验中心肌梗死定义标准化，并使试验对比更加有意义。全球范围内，新定义旨在帮助临床医师对患者做出正确诊断从而提出优化治疗方法，同时帮助研究人员制定出有标准终点的临床试验。然而，在经济资源受限的国家如心肌标志物或成像技术应用不普遍或心电图应用都欠缺的地方，可能需要灵活对待新定义。由于世界各地区文化、财务、结构和组织问题都不
　　一样，急性心肌梗死的诊断和治疗仍需不断研究。
　　目前有待解决的问题在于：
　　(1)最大程度降低早期心跳骤停的策略；
　　(2)提高患者和公众对STEMI症状的认识；
　　(3)优化高质量、同样的早期STEMI诊断和治疗的临床路径；
　　(4)尽可能减少STEMI之后的心肌损伤和左心室功能障碍；
　　(5)明确对直接PCI患者处理非罪犯血管的优化治疗策略；
　　(6)对接受支架治疗并且有指征应用口服抗凝治疗的患者，确定长期优化抗栓治疗方案；
　　(7)确定早期就诊患者院前溶栓的价值；
　　(8)确定最佳的联合抗栓治疗和时间；
　　(9)对糖尿病或急性高糖血症的患者，确定最佳的血糖处理目标和策略；
　　(10)开发处理室间隔穿孔的经皮治疗技术；
　　(11)有效和安全的细胞治疗来修复心肌或最大程度减少心肌损害的后果；
　　(12)最大程度减少STEMI时或之后发生室性心动过速的风险.
　　STEMI治疗新指南
　　表新版STEMI治疗指南要点
　　1.急诊处理
　　⑴与患者首次医疗接触后立即启动诊断与治疗程序；
　　⑵在10 min内尽快完成12导联心电图；
　　⑶对所有拟诊STEMI的患者启动心电图监测；
　　⑷对有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表现不典型，也应当积极处理；
　　⑸院前处理STEMI患者必须建立在能迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多患者接受直接PCI；
　　⑹能实施直接PCI的中心必须提供24 h/7 d的服务，尽可能在接到通知后60 min内开始实施直接PCI；
　　⑺所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间≤10 min；首次医疗接触到实施再灌注时间：溶栓≤30 min，直接PCI≤90 min（如果症状发作在120 min之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60 min）。
　　2.再灌注治疗
　　⑴所有症状发作<12 h且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征；
　　⑵若有进行性缺血证据，即使症状发作时间>12 h或仍有胸痛和心电图变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接PCI）。
　　3.直接PCI
　　⑴如为有经验的团队在首次医疗接触后120 min内实施，与溶栓治疗相比，优先建议实施直接PCI；
　　⑵对合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征实施直接PCI，除非预计PCI相关的延迟时间长且患者是在症状发作后早期就诊；
　　⑶与单纯球囊成形术比较，直接PCI时优先考虑支架置入术；
　　⑷对症状发作>24 h且无缺血表现的患者（无论是否进行了溶栓治疗），不建议对完全闭塞的动脉常规实施PCI；
　　⑸若患者无应用双联抗血小板治疗的禁忌证且可能依从双联抗血小板治疗，与金属裸支架相比，应当优先选择药物洗脱支架；
　　⑹应用阿司匹林和下列1种二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗剂进行双联抗血小板治疗：对未使用过氯吡格雷的患者，如果无卒中/短暂性脑缺血发作病史且年龄<75岁，应用普拉格雷或替格瑞洛，或者在无普拉格雷或替格瑞洛时或禁忌应用时，应用氯吡格雷；
　　⑺必须应用1种可以注射的抗凝药物：比伐卢定优于肝素+糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂；依诺肝素优于普通肝素；对未应用比伐卢定或依诺肝素的患者，必须使用普通肝素。
　　4.溶栓治疗
　　⑴对症状发作12 h内无禁忌证的患者，若无有经验的团队在首次医疗接触后120 min内实施直接PCI，建议溶栓治疗；
　　⑵对于早期（症状发作后<2 h）就诊的大面积和出血低危的患者，如果首次医疗接触到球囊充盈时间>90 min，应考虑溶栓治疗；
　　⑶如果可能，应当在院前启动溶栓治疗；⑷与非特异纤维蛋白制剂比较，建议优先使用特异的纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来替普酶）；
　　⑸必须口服或静脉给予阿司匹林，除阿司匹林外，还有指征应用氯吡格雷；
　　⑹对接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗，直到实施血运重建治疗（如果实施）或住院期间连续8 d；⑺抗凝药物可以是依诺肝素静脉注射后皮下注射（较普通肝素优选）；或普通肝素，根据体重调整静脉注射和滴注剂量；对应用链激酶溶栓的患者，静脉注射磺达肝癸钠，24 h后改为皮下注射；
　　⑻对所有接受溶栓的患者，溶栓后有指征转运到能实施PCI的中心；
　　⑼溶栓失败（60 min时ST段回落<50%）的患者，有即刻实施补救PCI的指征；
　　⑽对反复发作缺血或溶栓成功后有再次闭塞证据时，有急诊PCI指征；
　　⑾对合并心力衰竭或休克的患者，溶栓后有指征实施旨在进行血运重建治疗的急诊血管造影；
　　⑿溶栓成功后有指征实施旨在进行梗死相关动脉血运重建治疗的急诊血管造影；
　　⒀对溶栓成功后稳定的患者实施血管造影的最佳时机是3~24 h。
　　5.特殊人群
　　⑴男性和女性患者必须采用同样的方式；
　　⑵对于症状不典型的女性、糖尿病和老年患者，必须高度警惕心肌梗死；
　　⑶对于老年和肾功能不全的患者，必须特别注意合理调整抗栓药物剂量。
　　6.后勤保障
　　⑴所有参与STEMI患者治疗的医院，均必须有配备齐全的心脏重症监护病房（CCU），包括能够治疗心肌缺血、严重心力衰竭、心律失常和常见合并疾病；
　　⑵对于溶栓成功并且不太严重的患者，至少要在CCU观察24 h，然后转入过渡病房，继续监测24~48 h。
　　7.风险分层与影像检查
　　⑴在急性期，诊断不确定时，急诊超声心动图检查可提供帮助。然而，若结论不明确且仍有疑问，应考虑进行急诊冠状动脉造影；
　　⑵急性期后，所有患者均应当接受超声心动图检查，评估梗死面积和静息左心室功能，如果超声心动图检查不可行，可以采用MRI作为可供选择的方法；
　　⑶对于多支病变的患者，或者考虑对其他血管实施血运重建治疗的患者，有指征进行负荷试验或影像检
　　查，评价缺血和存活心肌。
　　8.长期治疗
　　⑴必须严格控制危险因素，尤其是吸烟；
　　⑵有指征进行长期抗血小板治疗；
　　⑶双联抗血小板治疗有指征使用12个月；
　　⑷对有心力衰竭或左心室功能障碍的患者，有指征应用口服β受体阻滞剂治疗；⑸对所有患者，必须获得空腹血脂水平谱；
　　⑹对所有患者，只要无禁忌证或不能耐受史，入院后均应开始给予大剂量他汀；
　　⑺对于有心力衰竭、左心室收缩功能障碍、糖尿病或前壁心肌梗死的患者，有指征应用血管紧张素转换酶抑制剂；
　　⑻血管紧张素受体阻滞剂可作为血管紧张素转换酶抑制剂的备选药物；
　　⑼如为左心室射血分数≤40%心力衰竭或糖尿病，只要无肾功能损害或高钾血症，就有指征应用醛固酮拮抗剂。

转载自中国医学论坛报