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指南更新!2020 ACC/AHA心脏瓣膜病指南TAVI指征新变化

作者:国际循环网   日期:2021/8/16 10:40:42

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根据随机临床试验结果和经导管主动脉瓣植入术(TAVI)在不同危险分层主动脉瓣狭窄人群中的监管批准,2020年ACC/AHA心脏瓣膜病指南中关于外科手术(SAVR)或TAVI的建议重点从危险分层转移到患者年龄和预期寿命。

    编者按:根据随机临床试验结果和经导管主动脉瓣植入术(TAVI)在不同危险分层主动脉瓣狭窄人群中的监管批准,2020年ACC/AHA心脏瓣膜病指南中关于外科手术(SAVR)或TAVI的建议重点从危险分层转移到患者年龄和预期寿命。此外,指南还强调了心脏团队的参与和共同决策。近日指南更新了TAVI指征,快来学习~
 
 
    根据经导管主动脉瓣植入术(TAVI)多个随机临床试验的结果,2020年ACC/AHA心脏瓣膜病指南建议,在不同危险分层的患者中,TAVI可替代外科手术治疗主动脉瓣狭窄。
 
    2020年指南建议,无论是选择TAVI,还是外科手术,应取决于具体情况,包括技术成熟程度、禁忌证、患者预期寿命和瓣膜耐久性等。也要考虑多学科心脏团队与患者的共同决策。
 
    指南建议,对于多数年龄<65岁的患者,建议外科手术,年龄<50岁的患者,建议使用机械瓣。对于65岁以上的老年患者,与外科手术相比,TAVI的围手术期死亡率和卒中风险较低,但瓣周漏、需要起搏器和血管并发症的风险较高。二者的Ⅰ类推荐见下表。
 
 
    循证医学证据
 
    大量数据可以从随机对照试验(RCT)、注册登记和观察研究中获得,用于比较65岁以上患者的TAVI、药物治疗以及外科手术。RCT的荟萃分析表明,TAVI可降低卒中和围术期死亡风险,减少大出血,缩短住院时间,更快地恢复正常活动。随机临床试验表明,TAVI对射血分数低的患者有益。耐久性数据现在延长至5年。
 
    迄今为止的数据仅适用于有症状的患者。由于非股动脉途径的死亡率和围术期风险较高,指南中的建议明确了经股动脉TAVI。RCTs和观察性研究的数据清楚地表明,对于不能手术或风险极高的严重症状性主动脉瓣狭窄患者,TAVI优于药物治疗。
 
    利与弊
 
 

 
 
    由于涉及三叶瓣,TAVI对于年龄较大的钙化性主动脉瓣狭窄患者尤其有吸引力。对于升主动脉严重钙化患者;合并严重肝、肺或肾功能障碍的患者;以及临床严重虚弱和康复有限的患者,TAVI有特殊获益。
 
    相反,对于65岁以下的患者、二叶式主动脉瓣继发主动脉瓣狭窄或风湿性心脏瓣膜病的患者,尚未有足够的证据推荐TAVI。其他解剖因素可能会增加TAVI相关的风险,包括特大或特小的瓣膜环、主动脉瓣下钙化,需要切除肥厚心肌或主动脉扩张。其他需要纠正的并发症,如临床上显著的原发性二尖瓣反流或冠状动脉疾病,也不推荐TAVI。
 
    TAVI的最大益处是通过经股动脉获得的,血管并发症与相当高的发病率相关,不充分的股动脉入路更倾向于SAVR。冠状动脉阻塞在TAVI中并不常见(<1%),但低位冠状动脉开口会增加这种并发症的风险。
 
    讨论
 
 
    作为SAVR的可行替代,TAVI的出现改变了主动脉瓣狭窄的治疗。随着成本的下降,不可避免的诱惑随之而来,并且可能(在许多情况下)有理由在疾病进程的早期进行干预。与结构性瓣膜恶化的风险相平衡,这是TAVI技术最大的未知数。
 
    指南作者在改变TAVI指征时特别谨慎,不仅关注证据的局限性,同时强调多学科心脏团队的重要性,以及患者积极参与共同决策和知情同意的重要性。
 
 
 
    未来探索的领域&正在进行的研究
 
 

 
 
    TAVI的长期耐久性将更好地确定其在年轻人群中的潜力。同样,虽然越来越多的二叶式主动脉瓣患者使用TAVI,但这些患者的长期预后,包括瓣周漏的风险,仍需要进一步研究。最后,由于瓣膜-患者不匹配、结构性瓣膜恶化、感染或其他适应证,TAVI术后需要进行手术干预的影响尚不明确。
 
    参考文献
 
    Guideline Update on Indications for Transcatheter Aortic Valve Implantation Based on the 2020 American College of Cardiology/American Heart Association Guidelines for Management of Valvular Heart Disease. JAMA Cardiol. Published online July 21, 2021.

版面编辑:张冉  责任编辑:刘超颖


心脏瓣膜病指南TAVI

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