编者按：严重钙化病变的介入治疗是介入医生面临的重要挑战，旋磨术治疗为上述病变的介入治疗提供了机会。那么，临床实践中哪些病变可进行旋磨治疗？旋磨治疗有哪些技术要点、技巧或注意事项？2019年6月1日，在第十三届东方心脏病学会议上，来自复旦大学附属中山医院的钱菊英教授，就旋磨术治疗严重钙化病变的指征作专题解析，并分享其技术操作要点，让参会者对旋磨术治疗严重钙化病变有了更深的体会。

 

复旦大学附属中山医院 钱菊英教授

 

　　钙化病变对介入治疗的影响

 

　　钙化病变的介入治疗面临严峻挑战，这主要体现在其成功率较低（主要与器械通过困难有关）、并发症（夹层、穿孔、球囊破裂、支架脱落、支架扩张不充分等）增加以及远期预后差（表现在支架内血栓、再狭窄、支架断裂等的发生率增高）。研究显示，钙化病变是支架扩张不充分的主要原因。

 

　　钙化病变的评估

 

　　临床实践中，我们有多种方法可用于对钙化病变进行评估，这些方法各有优缺点。其中冠状动脉CTA的敏感性高，但可能会放大钙化，进而影响对病变狭窄程度的判断；冠状动脉造影可实现多角度投照，有助于了解钙化的分布，但需注意管状和环型钙化。腔内影像学技术评估钙化病变时，血管内超声（IVUS）的敏感性及特异性高，可实现定性和定量测定；OCT的敏感性及特异性也比较高，可穿透钙化，能评估钙化病变的厚度，但仅能实现定性评估。对于IVUS评估发现的表浅非环型及深部钙化可使用球囊扩张和支架置入，对于表浅及环型钙化则需进行高频旋磨。

 

 

　　旋磨治疗治疗严重钙化病变的指征及技术要点

 

　　钙化病变的成功介入治疗离不开几大核心要素，即强支撑的指引导管和指引导丝、锚定技术、对病变的充分预处理和选择通过能力强的支架。其中旋磨是实现充分预处理病变的重要手段。

 

　　旋磨的优势在于可消除硬性、纤维化及钙化的所有形态学斑块，形成一个光滑的内腔同道，消除或减少血管壁的气压性创伤，最小化血管壁的伸抻和弹性回缩。旋磨的适应证包括球囊无法扩张的病变（钙化或纤维化的病变）、不适合支架术的血管（直径≤2.0 mm）、分病变、支架内再狭窄病变。就钙化病变而言，需旋磨的情况包括球囊无法通过、球囊无法充分扩张、扩张后球囊无法再次通过以及IVUS或OCT指导下发现的环型表浅钙化。若患者伴有明显含有血栓的病变、内膜撕裂、静脉桥病变、大于90度成角病变、导丝无法通过的全堵病变、严重的螺旋形夹层或严重左心功能不全，则不能进行旋磨。

 

　　钙化病变进行旋磨治疗前应做好相关准备，接受双联抗血小板治疗，应用钙离子通道制剂以减少痉挛，进行足够的补液以维持正常的收缩压。当然，若可能的话，术前还应停用β受体阻滞剂。鉴于旋磨病例数相对较少，临床实践中应掌握每步操作中的技巧以提高旋磨成功率、降低并发症。一般来说，旋磨治疗所用的推进器一般由气体连接管、光纤光学转速计、液体输入端口组成，指引导管选择一般建议使用单弯指引导管，治疗入路股动脉及桡动脉途径均可。需强调的是，放置旋磨导丝时应先采用PCI的指引导丝和OTW/微导管穿过病变，再将旋磨导丝交换进去。旋磨导丝应放在病变的远端最大的血管，要除以旋磨导丝头端的塑型。操作过程中，旋磨导丝不能扭曲、不能打折，头端弹簧头需保存完好。

 

　　正式旋磨前，通过体外系统测试（D-R-A-W）测试脚踏开关对系统的控制、调整旋磨头的转速，有助于帮助我们预知旋磨工作状况。实际旋磨操作时，要注意黑色旋钮的位置（预留安全距离），要做到匀速向前推进和后撤磨头（满尽快推）、每次运行15~30秒且间隔两分钟以上、维持转速不小于基础转速（5000转/分）、磨头直径应逐渐增加、分两阶段消除斑块的75%~85%、旋磨后辅以较低压力的球囊扩张。此外 ，旋磨时还应注意Y接头不要拧得太紧、磨头不要在病变中停下来或开始、在消融结束前磨头不要在病变的远端停下来、在消融过程中不要调整转速、避免叨啄杨操作、不要将磨头推进到指引钢丝的尖端、在磨头告诉转动时不要停留在一个位置、在磨头高速转动时前进或后退都要轻柔、应避免在指引导管内高速转动磨头。总之，旋磨病变时应遵循“不停留、不停转”的原则。当然，旋磨时术者要重视目视、耳听及手感，要注意术中观察血流、患者有无胸痛以及血压及心电图的情况。此外，助手与术者的配合对于旋磨治疗的成功也至关重要。

 

 

　　旋磨治疗的常见并发症包括血管痉挛、慢血流或无再流、嵌顿、夹层等。其中，血管痉挛可通过技巧的改进来减少，若旋磨术中发生血管痉挛可应用血管扩张剂或预防性使用药物。磨头嵌顿通常是由于操作不规范所引起。一旦发生，可先尝试将旋磨头前送或后退撤出或重新启动低速或高速旋转退出；可尝试把旋磨导丝和旋磨头一起拉出；可将旋磨头推送至病变远端，重新再送一根导丝至病变远端，球囊至嵌顿处及病变近端扩张，然后尝试将旋磨头拉出，还可将旋磨杆及旋磨导丝剪断，通过剪断的旋磨杆和导丝送入5进6导管至病变处或旋磨头近端，将导丝和磨头一块取出。若上述方法仍无法解决，则应立即寻求心外科的帮助。