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【铿锵三人行】当心衰遇上低血压,ARNI新药如何用?

作者:国际循环网   日期:2018/2/28 10:19:31

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临床上,心力衰竭(以下简称“心衰”)患者合并低血压或在治疗过程中出现低血压的情况很常见。面对低血压,应如何调整心衰用药,包括新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦,是临床医生颇为关注的一个问题。

  临床上,心力衰竭(以下简称“心衰”)患者合并低血压或在治疗过程中出现低血压的情况很常见。面对低血压,应如何调整心衰用药,包括新药血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)沙库巴曲缬沙坦,是临床医生颇为关注的一个问题。为此,我刊特邀复旦大学附属中山医院周京敏教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院张凤如教授和金玮教授,针对心衰患者低血压时的用药原则及注意事项进行讨论并分享经验,以供临床医生参考。

 
  心衰患者发生低血压常见且因素较多,合理应对是关键
 
  “在临床中心衰患者出现低血压较为常见,通过采取适当措施是可以处理好的。”

  “当发生低血压时,临床医生首先应综合评估患者情况,力求找出原因。”

  “心衰金三角药物应坚持合理应用,不能一出现低血压就停用基石药物。”
 
  张凤如教授:心衰患者发生低血压的原因很多,从疾病方面来看,包括心肌收缩功能下降、心输出量减少、血容量不足等;从治疗方面,很多药物都可能引起低血压,包括血管扩张剂、利尿剂、负性肌力药物等。此外,患者自主神经功能障碍也可能导致低血压。因此,当发生低血压时,临床医生首先应综合评估患者情况,力求找出原因并及时判断其严重程度。如果在监测过程中发现患者血压变化,仔细询问病史和详细体格检查也很重要。例如腹泻也可导致血压变化,心衰患者通过每日称体重也可反映病情变化等。
 
  低血压的心衰患者通常预后不良,因血液动力学变化可导致重要脏器灌注不足。但患者是处于低血压状态还是低血压导致的休克其后果有很大不同,这需要临床医生进行正确判断和处理。
 
  周京敏教授:在临床中心衰患者出现低血压较为常见,通过采取适当措施是可以处理好的。当遇到低血压时,临床医生需要寻找原因,例如血容量是否不足、某些心衰药物剂量调整是否过快、剂量过大等等。在临床实践中,我们发现沙库巴曲缬沙坦对血压的影响有点类似首剂效应,在不出现低灌流的情况下(如尿量减少、血肌酐升高)可继续使用,很多患者在之后的继续使用中血压可回升、可耐受。
 
  金玮教授:心衰患者出现低血压时应按照指南评估血液动力状况,进行相应处理。同时,心衰“金三角”药物应坚持合理应用,不能一出现低血压就停用基石药物。心衰患者出院后每2~4周应随访一次。血压监测除诊室血压外,还可进行动态血压监测。患者在家进行自我血压监测时,可每日测2~3次。对于原先合并高血压的患者,应用沙库巴曲缬沙坦则低血压方面的担忧通常较少;对于血压水平偏低的患者,则在随访中需特别关注血压情况。
 
  ARNI起始剂量依患者血压状况而定,密切监测、逐步滴定
 
  “如患者SBP>100 mm Hg,沙库巴曲缬沙坦起始剂量应从50 mg每天2次开始。在对血压良好管理的基础上,每2~4周调整一次ARNI的剂量。”

  “对于原先使用ACEI/ARB的患者,如SBP>100 mm Hg,换用ARNI后血压通常耐受良好。”

  “在指南指导下进行个体化治疗很重要。”
 
  金玮教授:关于ARNI在低血压情况下的应用,PARADIGM-HF研究可作为循证证据。该研究排除了症状性低血压、筛查时SBP<100 mm Hg或随机化时SBP<95 mm Hg的患者。在临床实践中,医生应对患者血压状况进行判断。我个人经验认为如患者SBP>100 mm Hg,沙库巴曲缬沙坦起始剂量应从50 mg每天2次开始;在使用过程中如患者无头晕症状,但血压值偏低,可适当减量;同时叮嘱患者自测并记录血压,及时与医生沟通。在对血压良好管理的基础上,每2~4周调整一次ARNI的剂量。
 
  举一个实际的例子,我曾经有一例扩张型心肌病导致急性左心衰的男性患者,在症状稳定后给予沙库巴曲缬沙坦50 mg每天2次开始治疗,当时其血压约为100/60 mm Hg。目前患者剂量已增至100 mg每天2次,上周测诊室血压为117/72 mm Hg左右。经随访患者症状及生化指标明显好转。
 
  周京敏教授:对于原先使用ACEI/ARB的患者,如SBP>100 mm Hg,换用ARNI后血压通常耐受良好。我们一般在给予沙库巴曲缬沙坦后数小时即测一次血压,如此时血压无明显下降,则预示之后血压耐受良好。
 
  张凤如教授:在指南指导下进行个体化治疗很重要。除血压值之外,患者有无症状也是重要判断依据。如患者仅血压值偏低,并无症状,可减少利尿剂剂量而维持ARNI剂量;如患者血压下降并伴有症状,则考虑减少ARNI剂量。在密切血压监测下,我们还试过从25 mg每天2次起始,通过滴定最终也能递增至靶剂量。
 
  ARNI剂量调整经验分享
 
  “如心衰患者在首次应用沙库巴曲缬沙坦后数小时出现站立头晕、血压偏低等,建议继续观察下次用药后的反应,在不出现不可耐受的低灌注的情况下可继续使用。很多患者在后续使用过程中不需调整剂量也能够耐受。”
 
  “在增加沙库巴曲缬沙坦的剂量时,有时可能不能完全按照指南推荐进行剂量倍增,而是增加一半的剂量。这种剂量“半增”法是临床经验总结出来的小窍门。”
 
  周京敏教授:为尽量避免低血压,要注意心衰药物使用的几大关键步骤。首先,ACEI/ARB的临床应用经验丰富,从我们的经验来看,当患者从ACEI/ARB替换为沙库巴曲缬沙坦时,对血压影响较小;对于初发心衰患者也可以给予ARNI治疗,对于血压的影响应密切监测。如心衰患者在首次应用沙库巴曲缬沙坦后数小时出现站立头晕、血压偏低等,建议继续观察下次用药后的反应,在不出现不可耐受的低灌注的情况下可继续使用。很多患者在后续使用过程中不需调整剂量也能够耐受。在患者耐受良好的前提下,可每2~3周增加一次沙库巴曲缬沙坦的剂量,争取达到最大剂量,以最大程度地改善患者预后。其次,β受体阻滞剂也是心衰的基石药物之一,应严格按照指南每2~4周调整一次剂量,避免短时间内剂量增加过快。第三,关于利尿剂的使用,当同时使用ARNI、β受体阻滞剂和利尿剂时如果发生低血压,我个人认为在可能的情况下应首先调整利尿剂的剂量。
 
  张凤如教授:根据我们的经验,在增加沙库巴曲缬沙坦的剂量时,有时可能不能完全按照指南推荐进行剂量倍增,而是增加一半的剂量。例如有患者在用到50 mg每天2次时,按指南应再增至100 mg每天2次,但我们担心其血压状况,于是先增至75 mg每天2次,随后观察其血压状态,如果血压平稳,过2周后再增至100 mg每天2次。这种剂量“半增”法是临床经验总结出来的小窍门。相信随着临床实践的不断积累,我们应用ARNI的经验也将越来越丰富。
 
  金玮教授:心衰的治疗应在指南指导意见的总体原则下,结合患者具体情况制定个体化治疗方案,这是非常重要的。
 
  (备注:完整处方资料详见沙库巴曲缬沙坦说明书)

版面编辑:张冉  责任编辑:陈丽霞


心衰低血压ARNI

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