随着准分子激光术成功治疗冠脉介入治疗术后再狭窄及严重钙化冠状动脉病变，其成为冠脉介入治疗的新辅助技术。首都医科大学附属北京安贞医院周玉杰教授邀请著名介入心脏学专家、美国杰佛逊医科大学Richard kovach博士，共同对准分子激光术的临床应用进行了探讨。

 

 

　　何谓“准分子激光术”

 

　　Richard kovach博士：说起激光，许多患者和医生的印象还停留在二十年前的热点激光，总是与热损伤、切割以及严重不良后果联系在一起。现代激光被认为是一种冷激光（也叫准分子激光），是波长为308 nm的紫外激光。组织对这种光的吸收非常好，尤其是血栓。实际上冷激光可对多种组织进行治疗，包括组织血栓凝块、纤维化组织、硬斑块、软斑块，甚至轻、中度钙化。与一般观点相反，实际上它可用于严重钙化的患者，不是把钙化灶压扁，而是利用导管尖端侵蚀性气泡的冲击性像打碎水泥板一样击碎斑块，就如同电钻击碎路面一样，从而改变血管的顺应性，使血管更容易扩张。

 

　　准分子激光术的应用技巧

 

　　Richard kovach博士：更好的应用分子激光术，第一步是使导丝穿过病变，第二步是恰当的解剖选择。在美国，激光被批准用于冠状动脉支架后再狭窄、冠状动脉完全闭塞、软斑块和血栓。坦白而言，我常将其用于治疗急性心肌梗死，因为血栓吸收308 nm波长很好。从我的个人经验看，冷激光用在ST抬高型心肌梗死中，我从没有再通失败过，总是得到快速血流，从未出现过不得不处理微血栓的情况。学习使用激光时，最重要的是导管缓慢进入，要知道激光实际上只穿透50μm，脉冲频率在25~80 Hz。因此，每秒最多只能切割0.5~1 mm。应用冷激光的最佳效果取决于激光的应用，进入过程要缓慢，使激光能量与组织发生反应。这时，激光通过三种途径发生作用：第一，通过光化作用破坏分子键。第二，使用激光时会产生机械作用，此时持续用盐水输注血管，盐水很关键，因为它冷却激光尖端，防止血管受到热损伤当用盐水输注时，激光头端的气泡增多、破裂，产生的机械能会打碎斑块，使血管扩张。第三，应用激光时要尽力把热度降到最低，叫其“冷激光”是因为我们竭尽全力降低产热，保持低温、避免血管热损伤。这也是为什么持续用盐水冲刷激光头至关重要的原因。

 

　　准分子激光技术的并发症

 

　　Richard kovach博士：潜在的并发症有：第一，穿孔，但我们总体上采用三分之二法则，激光的最大限度是血管大小的三分之二。我的个人经验是冠状动脉应用时绝大多数我会仅用0.9~1.4 mm的激光。如果是血管达3~4 mm的大血管，用1.7 mm的激光。因此，为避免穿孔，要根据血管大小选择合适光源。第二，切割伤，这是另一个可能的并发症。可能有两个原因：一是激光进入太快不能实现锋利切入，进入太快会造成组织点击伤和切割伤；二是如果在激光末端误用对比剂代替盐水，对比剂可形成气腔，在导管末端暴裂，导致组织切割伤、破坏甚至穿孔。这或许是这款装置的主要并发症，但如果有所警惕，这种设备发生并发症的机率非常低。如果使用得当，这种设备其实很好用。

 

　　新型激光技术在冠脉介入治疗中的意义

 

　　Richard kovach博士：我认为至少在美国，生物可吸收血管支架的经验很有限，所以不确定效果如何。直觉看来，从恢复内皮功能的角度来说，至少打碎斑块、不必再手术有其道理，可使血管恢复到一个更自然的状态。应用激光与药物洗脱支架确实是一个有效的组合，尤其是对支架内再狭窄。支架内再狭窄在冠状动脉和外周血管中一直是个难题，激光旋切、斑块裂解与药物洗脱支架相结合在外周血管治疗中已取得明显疗效，可以推断其对冠状动脉支架内再狭窄也应该有效。我愿意用冷激光结合药物洗脱球囊来治疗支架内再狭窄，而不喜欢在血管内放入更多的金属支架。对我来说这很有意义。