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ACS非血管重建患者的抗血小板药物治疗

作者:  陶贵周  王秋宁   日期:2012/5/4 10:05:31

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急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,包括急性心肌梗死(AMI)及不稳定型心绞痛(UA),其中AMI又分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。ACS通常由冠心病所致,可增加心源性死亡的风险。

  陶贵周  王秋宁    辽宁医学院附属第一医院
  急性冠状动脉综合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,包括急性心肌梗死(AMI)及不稳定型心绞痛(UA),其中AMI又分为ST段抬高型心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。ACS通常由冠心病所致,可增加心源性死亡的风险。
  ACS的发生多是由于冠状动脉硬化斑块破裂、血小板粘附、聚集和释放,凝血系统被激活导致血栓形成,并伴发血管痉挛,使管腔明显变窄甚至完全闭塞而出现心肌缺血缺氧及心肌坏死所致。临床表现多为胸痛、胸闷、心律失常,严重者可发生心力衰竭和猝死。
  目前ACS治疗的重要策略包括药物治疗、冠状动脉血运重建介入治疗和冠状动脉旁路移植手术(CABG)。本文提及的ACS非血运重建患者是指仅接受药物治疗而未行血运重建者。调查显示,虽然北京的介入治疗开展较多,但ACS患者的介入治疗率仅有50%;其他城市及边远地区则更低。也就是说,近一半以上的ACS患者没有接受血运重建治疗,因而亟需对这部分患者进行有循证依据的药物治疗和管理。
  血小板活化是ACS发病的关键环节,抗血小板治疗应贯穿于冠心病治疗的始终。目前抗血小板治疗药物主要有水杨酸类、噻吩吡啶类和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂,ACS急性期及长期口服抗血小板治疗仍以阿司匹林联合氯吡格雷为主,高危或PCI患者可联合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂。
  阿司匹林
  为不可逆性血小板环氧化酶(COX)抑制剂,改善冠心病患者长期预后的循证依据最充分。其通过不可逆地抑制血小板COX-1阻断血栓烷A2的形成,从而抑制血小板的聚集。对195项随机试验的荟萃分析表明,阿司匹林能够使ACS患者的血管性死亡、心肌梗死及卒中发生率降低22%。
  应用剂量 研究显示,阿司匹林每日75 mg~ 1500 mg对血管事件的作用相当;与大剂量相比,每日75 mg的获益比例至少降低一半,因此其常用的初始剂量和维持剂量分别为162 mg~325 mg和75 mg~162 mg。此外,研究发现,阿司匹林的保护作用可持续1~2年。
  禁忌证 指南推荐除非有特殊禁忌证,所有ACS患者均应接受阿司匹林治疗。其禁忌证主要包括不能耐受或过敏(主要表现为哮喘)、活动性出血、血友病、活动性视网膜出血、严重的未经治疗的高血压、活动性消化性溃疡或严重胃肠道/生殖泌尿系统出血。
  不良反应 阿司匹林小剂量应用时,消化不良、恶心等胃肠道不良反应并不常见。虽然一级预防研究发现其有轻度增加颅内出血的风险,但二级预防研究中该风险因能防治缺血性卒中而被抵消。
  药物相互作用 因阿司匹林与非甾体类抗炎药布洛芬之间存在药物相互作用,因此两者不宜联合应用。
  氯吡格雷
  属噻蒽并吡啶类衍生物,是二磷酸腺苷(Adenosine Diphospate,ADP)受体(P2Y12)的拮抗剂。其能显著降低患者住院期间血运重建的治疗率,并可明显减少对溶栓治疗或静脉使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂的需要。
  剂量 氯吡格雷对血小板的作用是不可逆的,应用非负荷剂量时需数天才能达到最大效应,应用负荷剂量则可显著缩短起效时间。作为二级预防的抗血小板药物,其疗效至少与阿司匹林相当;同时因其与阿司匹林作用机制不同,两者联合应用可显著提高抗血小板的疗效。目前,氯吡格雷的最佳负荷剂量尚不确定,300 mg因循证数据最充分而成为常用的负荷剂量。更大的负荷剂量因缺乏充足的循证医学支持,而无法用于对治疗作出肯定性的建议。
  适应证 氯吡格雷的适应证为阿司匹林过敏或有胃肠道禁忌证(因消化性溃疡或胃炎引起的新近大出血)而不能耐受阿司匹林者。
  药物相互作用 CHARISMA研究显示,对已确诊的心血管疾病患者而言,氯吡格雷与阿司匹林联用的疗效优于阿司匹林。但是大型外科手术期间两者联用会增加出血风险,故建议择期CABG患者需至少停用氯吡格雷5天,即刻PCI患者则选用口服负荷剂量的氯吡格雷。ACC最新发表的声明称,虽不反对在必要时联用氯吡格雷与质子泵抑制,但强调两者的联合治疗存在潜在风险。
  不良反应 常见不良反应为腹泻和皮疹,通常不发生严重的中性粒细胞减少。有报道称,氯吡格雷可引发严重的血栓性血小板减少性紫癜。
  血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂
  通过占据血小板表面的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体(简称GPⅡb/Ⅲa受体)阻止该受体与纤维蛋白原的结合,从而抑制血细胞板的聚集。GPⅡb/Ⅲa抑制剂对行PCI治疗的ACS患者尤其是高危(肌钙蛋白升高、合并糖尿病、做过血运重建)患者有确切的疗效。目前在北美批准上市的静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂主要有单克隆单体阿昔单抗、肽类抑制剂埃替非巴肽和非肽类抑制剂替罗非班。
  适应证 行药物治疗的患者在常规治疗(包括双重抗血小板治疗)后出现缺血性症状复发、心力衰竭或严重心律失常而需要行诊断性冠状动脉造影时,可预先给予GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(埃替非巴肽或替罗非班)。GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂对肌钙蛋白升高的高危患者疗效较好,但存在高出血风险的患者应慎用。
  药物相互作用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂必须与抗凝药物(普通肝素或低分子肝素)联用。此外,STEMI急性期溶栓治疗时,GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂与全剂量纤溶药物联用虽能提高再灌注率,但会增加出血风险;与部分剂量纤溶药物联用能进一步增加再通率、降低死亡率,但出血风险也较大。
  不良反应 血栓性血小板减少的发生率为0.5%~5.6%,多数患者无明显症状或仅有轻微出血,严重出血者较少见。严重者(血小板<10 000/L)应立即停药,若存在出血应即刻输注血小板或补充纤维蛋白原(新鲜冻干血浆),通常停药后两天出血症状即可消失。为避免严重不良反应的发生,用前应评估缺血和出血风险,应用期间需监测血红蛋白和血小板计数。
  抗血小板治疗是ACS患者长期治疗的基石,用药过程中需注意评估和监测出血风险。对患者进行随访时,应注意有无胃肠道不适、黑便、皮肤瘀斑等,女性患者应观察有无月经量过多,一旦出现可疑出血,应立刻复查血常规、便潜血等相关检查。治疗过程中如若发现明显的血小板下降,应考虑到血小板减少症(HIT)或抗血小板治疗相关的血小板减少。与阿司匹林和氯吡格雷相关的血小板减少较为少见。
  因各种原因未行血运重建而采用药物治疗的ACS患者,其药物治疗通常并不充分。临床上,首先应该对患者进行危险分层,评估其血栓事件及出血风险,以确定是否需要进行早期介入治疗;其次要加强循证药物治疗。双重抗血小板治疗是非血运重建ACS患者治疗的基石,在急性期应给予正确的负荷剂量,长期治疗应至少坚持12个月。只要无明显的副作用和禁忌证,应终生服用阿司匹林。
 

版面编辑:沈会会  责任编辑:耶隶晓静


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