当前位置:循环首页>正文

张瑶教授:心力衰竭合并缺血性卒中的诊治要点——药物治疗获益分析

作者:国际循环网   日期:2020/4/29 10:56:49

国际循环网版权所有,谢绝任何形式转载,侵犯版权者必予法律追究。

心力衰竭(HF)是危害人类健康的重要疾病之一,可与诸多疾病并存。HF合并卒中严重影响患者的生活质量和预后,也给家庭和社会带来严重的经济负担。

  编者按:心力衰竭(HF)是危害人类健康的重要疾病之一,可与诸多疾病并存。HF合并卒中严重影响患者的生活质量和预后,也给家庭和社会带来严重的经济负担。而且近年来,研究也发现HF可增加缺血性卒中(IS)的发生风险,并且卒中被列为诸多HF临床研究的终点事件之一,可见两者有着密不可分的联系。今天,《国际循环》邀请哈尔滨医科大学附属第二医院心内科的张瑶教授对HF合并IS的诊治中关注的问题进行阐述。
 
 
  六、改善HF预后的药物是否能使HF合并IS患者获益?
 
  减少HFrEF相关不良事件的药物包括控制心率药物(β受体阻滞剂、伊伐布雷定)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)、部分2型糖尿病(T2DM)治疗药物。那么,这些药物是否能使HF合并IS的患者同样获益呢?
 
  1、 控制心率药物
 
  REGARDS研究是探讨静息心率与IS之间的关系研究。该研究纳入24730参与者,将患者分为三组:静息心率<61 bpm、61~70 bpm和>70 bpm组,结果显示:与静息心率<61bpm比,其他两组发生IS风险更高;将混杂因素校正后仍显示,静息心率越高,发生IS风险越大;静息心率与IS的关联可能受影响心率的药物的影响,ONTARGET研究和TRANSCEND研究的数据也显示,通过校正影响心率的药物(例如,β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂)因素,心率和IS之间的关联性会增强。
 
  一项发表于JAMA Cardiol的关于心率、心率变化与心血管结局关系的社区队列研究,共纳入15 680例参与者,随访28年。研究发现:随时间更新的静息心率每升高5 bpm,全因死亡率升高12%,发生HF的风险升高13%,MI风险增加9%,卒中风险增加6%,心血管死亡的风险增加13%。
 
  诸多研究发现,卒中后患者的自主神经功能失调,表现为交感神经兴奋、迷走神经受到抑制,从而导致心率变异性(HRV)降低,HRV降低又与卒中的发展和卒中后抑郁症和较差的认知功能相关。因此,恢复交感神经和迷走神经之间的平衡或重整HRV可能是治疗卒中患者的新策略。
 
  但另一项研究分析了WARCEF研究数据得出不同的结果。该研究探讨了在窦性心律HF患者(LVEF≤35%,窦性心律)中,静息心率与IS风险的关系。研究共纳入的2060例患者均应用β受体阻滞剂,按心率将患者分为4组,包括静息心率<64 bpm组、64~70 bpm组、71~79 bpm组、>79 bpm组。结果表明:与其他三组比,在窦性心律的HFrEF患者中,心率<64 bpm组发生IS风险最高。分析其机制可能为——
 
  1) 低静息心率增加AF的发生风险,不除外此研究的低静息心率患者发生阵发性AF后导致IS风险增加;
 
  2) β受体阻滞剂使中心主动脉压升高,进而导致IS风险增加;
 
  3) 静息心率较低的HFrEF患者脉压升高也可能导致IS风险增加。
 
  对于控制心率的药物与IS风险的研究结果也不尽相同。BEST研究评估了β受体阻滞剂(阿替洛尔和普萘洛尔)对急性卒中(IS和出血性卒中)的作用,结果提示β受体阻滞剂对AIS患者无益或可能有害。可能的机制:β-受体阻滞剂的负性肌力作用可能会使AIS的脑灌注恶化。而CHHIPS研究评估了拉贝洛尔对急性卒中(IS和出血性卒中)的作用,结果发现拉贝洛尔可有效控制患者血压,但对急性卒中患者的死亡风险、不良事件风险、神经系统恶化风险无影响,提示β受体阻滞剂在急性卒中患者中的有效性和安全性。
 
  SHIFT研究显示伊伐布雷定使心血管死亡和HF恶化住院的相对风险降低18%,患者左心室功能和生活质量均显著改善。《2018中国心力衰竭指南》推荐,NYHA心功能II~IV级、LVEF≤35%的窦性心律患者,合并以下情况之一可加用伊伐布雷定:(1)已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量,心率仍≥70 bpm(IIa,B);(2)心率≥70 bpm,对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者(IIa,C)。还有研究发现,伊伐布雷定降低心率可减轻氧化应激、改善内皮功能、改善血管顺应性,从而降低动脉粥样硬化发生风险。因此,伊伐布雷定或许可降低合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的HF患者发生IS的风险。
 
  综上,心率与IS之间的关系仍然不清楚,且各IS指南也未对患者心率有明确的推荐,因此,仍需更多研究去探究心率与IS风险的关系以及控制心率的药物对IS风险的影响。
 
  2、ACEI和ARB
 
  ACEI和ARB不仅能改善HF患者预后,而且也是目前常用降压药物。与其他降压药物比,ACEI和ARB也能通过降低血压达标而发挥预防卒中复发的作用,但尚无有力证据支持哪一种药物在预防卒中方面有显著优势。
 
  3、部分2型糖尿病(T2DM)的治疗药物
 
  新型抗高血糖药物如钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)、胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1 RA)均进行了心血管结局(CVOT)研究,验证其心血管安全性和临床获益。结果显示,GLP-1 RA及SGLT2i二类药物具有明显优越性,单用无低血糖反应且耐受性和安全性良好的同时,还能显著改善糖尿病患者的心血管临床预后。GLP-1 RA和SGLT2i均具有利尿、排钠、减轻体重、降低血压和减轻血管炎症的作用。
 
  GLP-1 RA代表性研究包括:LEADER研究(利拉鲁肽)、SUSTAIN-6研究(司美鲁肽)、REWIND研究(度拉糖肽)、PIONEER 6研究(口服司美鲁肽),这些研究主要终点均为主要心血管不良事件(MACE),即首次出现心血管死亡率、非致死性心肌梗死(MI)、非致死性卒中事件(3P-MACE)。其中SUSTAIN-6研究显示:司美鲁肽能使MACE风险显著降低26%,其中包括非致死性卒中风险的降低39%。还有REWIND研究显示:在近70%的患者为T2DM合并ASCVD高危因素的受试患者中,度拉糖肽治疗能使MACE风险降低12%,其中非致死性卒中风险显著降低24%。
 
  EMPA-REG Outcomes研究(恩格列净)、CANVAS Program研究(卡格列净)和DECLARE-TIMI58研究(达格列净)是SGLT2i具有代表性的CVOT研究,预设主要终点均为3P-MACE;最新的DAPA-HF研究(达格列净)是针对T2DM或非T2DM的HF患者预后影响的研究,主要终点为HF恶化或心血管死亡复合终点。对确诊ASCVD的T2DM患者,EMPA-REG Outcomes研究表明,在完善的降糖药物和抗动脉粥样硬化及抗栓治疗基础上,恩格列净进一步使3P-MACE风险降低14%和因HF恶化住院风险降低35%。CANVAS Program研究和DECLARE-TIMI 58研究,纳入确诊ASCVD或具有ASCVD高危因素的T2DM患者。CANVAS Program研究显示:卡格列净使3P-MACE风险降低14%、心血管死亡和HF的复合终点风险降低22%。DECLARE-TIMI 58研究可能由于纳入更多未确诊ASCVD患者,显示达格列净与安慰剂比3P-MACE风险差异无统计学意义,但达格列净显著降低心血管原因死亡和HF住院的风险17%。DAPA-HF研究显示,无论既往有无T2DM病史,在完善的抗HF治疗基础上,达格列净能使HF恶化复合终点风险降低26%、心血管原因死亡风险降低18%、全因死亡风险降低17%。这一结果直接确认了达格列净对于HF患者的治疗获益,且这种治疗获益与HF患者是否合并T2DM以及基线糖化血红蛋白(HbA1c)水平无关。
 
  2020年发布的《改善心血管和肾脏结局的新型抗高血糖药物临床应用中国专家建议》推荐,合并ASCVD的T2DM:降糖药物首选GLP-1 RA(利拉鲁肽、司美鲁肽、度拉糖肽)或SGLT2i(恩格列净、卡格列净、达格列净);伴有ASCVD高危因素的T2DM:降糖药物首选GLP-1 RA(度拉糖肽、利拉鲁肽、司美鲁肽)或SGLT2i(达格列净、卡格列净、恩格列净);HF(LVEF<40%)合并T2DM:降糖药物首选SGLT2i(达格列净、恩格列净、卡格列净);HF(LVEF<40%)不合并T2DM:推荐SGLT2i(达格列净)为HF基础治疗药物之一。
 
  因此,对于有ASCVD或心血管高危因素的T2DM合并HF时,GLP-1 RA和SGLT2i在改善HF的同时还可降低卒中风险。
 
  专家简介
 
 
  张瑶,教授,主任医师,博士研究生导师,FACC。哈尔滨医科大学附属第二医院心内科副主任。
 
  社会任职:
 
  现任黑龙江省医学会心衰专业委员会主任委员,黑龙江省医师协会心血管病学分会副主任委员,黑龙江省医疗保健国际交流促进会心力衰竭专业委员会副主任委员,国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会常务委员,黑龙江省医师学会高血压学会常务委员,中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员,中国医师协会心血管分会心衰学组委员,“心力衰竭国际学院”特聘导师,中国医师协会心血管内科医师分会代谢性心血管疾病专业委员会委员,中华医学会心身医学分会双心学组委员,黑龙江省医学会心血管分会常务委员,黑龙江省心脏医学学会理事,黑龙江省医师协会毕业后教育与继续教育分会常务委员,《中华地方病学杂志》编委,《中华心力衰竭和心肌病杂志(中英文)》编委,中国医疗保健国际交流促进会心脏重症专业委员会委员,中华医学会哈尔滨市医学会医疗事故鉴定专家,首届“龙江名医”,首届“强基层优秀龙江名医”。
 
  学术成果:
 
  2002年哈尔滨医科大学博士毕业,2006年哈尔滨医科大学博士后出站。曾于日本金泽医科大学与美国迈阿密Miller医学院研修。作为通讯或第一作者共发表SCI文章13篇。论著2本,并参与国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训教材《预防医学》的编写。主持课题8项,其中包括2项国家自然基金。作为负责人,曾获黑龙江省科技成果三等奖1项,黑龙江省教育厅科技成果二等奖2项,黑龙江省医疗新技术一等奖及三等奖各1项
 

版面编辑:张冉  责任编辑:0



心力衰竭缺血性卒中

分享到: 更多


设为首页 | 加入收藏 | 关于我们 | 联系方式 | 招贤纳士
声明:国际循环网( www.icirculation.com)对刊载的所有文章、视频、幻灯、音频等资源拥有全部版权。未经本站许可,不得转载。
京ICP备15014970号-5  互联网药品信息服务资格证书编号(京)-非经营性-2017-0063  京公网安备 11010502033353号  增值电信业务经营许可证:京ICP证150541号
国际循环 版权所有   © 2004-2020 www.icirculation.com All Rights Reserved