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BB对心肌梗死预后的影响,这几项研究提供新证据!

作者:国际循环网   日期:2019/12/18 10:41:55

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β受体阻滞剂(BB)是急性心肌梗死(AMI)的最佳药物治疗之一,其作为AMI一级和二级预防用药已经得到广泛应用。

  编者按:β受体阻滞剂(BB)是急性心肌梗死(AMI)的最佳药物治疗之一,其作为AMI一级和二级预防用药已经得到广泛应用。有关BB对MI预后影响的最新研究,今年欧美心脏病领域重要会议上展示了一些重要证据。
 
  CYP2D6基因多态性是否影响MI后临床试验中BB应用剂量?
 
  BB是治疗心衰和预防MI后左室收缩功能(LVSF)下降的一线药物,其疗效和耐受性存在差异,可能与药物代谢酶的基因型有关。细胞色素P450 2D6(CYP2D6)参与高达25%的临床药物代谢,4种代谢产物表型通常用来描述其在人体内的药物代谢——超快代谢型(UM)、强代谢型(EM)、中间代谢型(IM)和弱代谢型(PM)。改善LVSF所用的3种BB中,CYP2D6是卡维地洛和美托洛尔的主要代谢酶;比索洛尔的β肾上腺素能抑制作用相对恒定,与CYP2D6基因型无关。
 
  在2019 ACC年会上,美国东卡罗莱纳大学Lydia Min等人报告的研究(编号:1243-509)对在“MI后科室”接受治疗的304例急性冠脉综合征(ACS)合并急性失代偿性心衰(ADHF)患者进行了随访,其超声心动图显示左室射血分数(LVEF)降低(<45%)。研究者回顾性评估患者出院时的BB治疗剂量和1~2次临床访视时的最大耐受剂量。在第1次或第2次访视时进行药物基因组学检测。
 
  BB剂量分为临床试验高剂量(美托洛尔≥150 mg/d,卡维地洛≥50 mg/d,比索洛尔≥5 mg/d)或低剂量。结果显示,在UM/EM组中,66例(35%)患者在第1次访视时服用高剂量BB,而这在IM/PM表型患者中仅有26例(2%)。UM/EM组有149例(80%)患者的BB剂量上调至高剂量,而这在IM/PM组仅有27例(2%)患者。
 
  结论认为,ACS和LVSF下降患者的CYP2D6多态性与美托洛尔和卡维地洛的耐受性/剂量上调有关,这可能对前瞻性决定BB的选择具有临床应用价值。

  长期使用BB与当今大样本AMI患者预后的关系
 
  在当今再灌注时代,AMI患者使用BB仍存争议。既往研究主要集中在出院时处方BB,长期使用BB对主要心血管不良事件(MACE)的影响仍不清楚。在2019 ESC年会上,中国医学科学院阜外医院CX Song等人报告的研究(编号:P6424)探讨了BB长期使用模式与AMI患者MACE的关系。
 
  研究者从CAMI注册研究中入选2013年1月~2014年9月出院存活并被处方BB治疗的7860例AMI患者。根据BB使用模式将患者分为两组:连续使用组(n=4476,第6个月和第12个月随访时均报告使用BB)和间断使用组(n=3384,第6个月和第12个月随访时报告≥1次未使用BB)。主要结局为第24个月随访时的MACE,包括全因死亡、非致死性MI和重复血运重建。多变量Cox比例风险回归模型用于评估BB与MACE的相关性。
 
  患者基线特征如表1所示。在2年随访时,间断使用组和连续使用组分别有518例(15.6%)和548例(12.3%)患者发生MACE。经多变量校正后,间断使用BB与MACE风险增高相关(HR=1.323;95%CI:1.171~1.493;P<0.001)(图1)。
 
  该研究结果表明,在采用当代治疗的AMI患者中,坚持使用BB与MACE风险降低有关。
 
表1. 两组基线特征
 
 
图1. 间断使用BB与MACE风险增高相关
 
  STEMI患者既往使用BB对预后的影响
 
  当前指南支持冠状动脉疾病患者使用BB,尤其在MI后,可通过阻断肾上腺素能过度刺激、减少心律失常、心肌耗氧和梗死灶扩大发挥作用。然而,BB的应用对ST段抬高型MI(STEMI)住院患者预后的影响尚未明确。
 
  在2019 ESC年会上,葡萄牙法罗医院T Faria Da Mota等人报告的研究(编号:P4630)对心内科住院的STEMI患者数据进行了分析,通过注册咨询和心脏病专家电话随访1年。比较既往使用BB(pre-BB)和未使用BB的患者基线人口统计学和临床特征。采用SPSS 24.0对住院死亡率、1年死亡率和再住院率进行单变量和多变量统计分析。
 
  研究共纳入7818例患者,其中1931例(24.7%)为女性,平均年龄64±14岁。1109例(14.2%)既往应用BB,这在女性(18.1% vs. 12.8%)和年龄≥65岁(16.9% vs. 11.4%)患者中更常见。BB在高血压、糖尿病、血脂异常、既往MI、既往卒中或周围动脉粥样硬化和肾衰竭患者中也常被处方应用。在结局方面,单变量分析发现,pre-BB是1年死亡率(P=0.049)和1年再住院率(总体住院和心血管住院,P值分别为0.049和0.033)的强预测因素。多变量分析显示,pre-BB是较低院内死亡率的一个强大的独立预测因素(P=0023),在入院时暂停与未暂停使用BB的受试者之间存在差异。
 
  行PCI的AMI患者长期服用BB:一项系统回顾和荟萃分析
 
  既往研究证实,长期口服BB对AMI患者有潜在益处,但那些试验是在再灌注时代之前开展的。过去20年,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已被证明可降低AMI患者的死亡率。因此,在当前实践中,口服BB治疗可能会得不到足够的重视。
 
  在2019 ACC年会上,美国德州理工大学健康科学中心Wasawat Vutthikraivit等人报告的研究(编号:1304-042)对MEDLINE和EMBASE数据库从成立到2018年10月进行了全面检索,分析纳入报告行PCI的AMI患者全死因死亡率和长期BB使用的研究。利用DerSimonian和Laird的随机效应、通用逆方差法结合各研究数据,计算风险比(RR)和95%CI。
 
  本次分析共纳入6项研究18 553例行PCI的AMI患者(8616例接受BB治疗,9937例未接受BB治疗)。结果发现,BB的使用与全因死亡率下降具有统计学意义的相关性(汇集RR=0.71;95%CI:0.57~0.88;P=0.002;I2=71.1%,图2)。亚组分析还发现,在LVEF≥40%的人群中,使用BB与全因死亡率降低有关(汇集RR=0.78;95%CI:0.64~0.94;P=0.009;I2=18.4%,图3)。
 
  该研究表明,长期BB治疗有潜在益处,在接受PCI治疗和LVEF保留的AMI患者中,全因死亡风险下降22%~29%。
 
图2. 在行PCI的AMI患者中,接受与未接受BB治疗的全因死亡率
 
图3. 在行PCI且LVEF≥40%的AMI患者中,接受与未接受BB治疗的全因死亡率
 
  小结
 
  CYP2D6基因多态性是影响MI后临床试验中BB应用剂量的重要因素,而与CYP2D6基因型无关的比索洛尔对于ACS和LVSF下降患者治疗具有重要价值。在采用当代治疗的AMI患者中,坚持使用BB与MACE风险降低有关。对于STEMI住院患者,既往BB治疗对其院内死亡率产生独立的积极影响。而且,长期BB治疗能够明显降低行PCI的AMI患者全因死亡率。
 
 

版面编辑:张冉  责任编辑:任琳琳



BB心肌梗死

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