编者按：中国脑卒中大会，暨第八届全国心脑血管病论坛2018年5月3~6日在北京召开。现任国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院教授、博士生导师、心律失常诊治中心主任张澍教授，就中国目前心房颤动（房颤）与卒中诊断和治疗的新进展情况发表专题报告。

 

　　

国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院  张澍教授

 

　　一、卒中流行病学和疾病负担

 

　　根据2017年中国心血管病报告，中国脑卒中疾病负担居高不下，甚至呈上升趋势。根据卒中临床分型（TOAST分型），缺血性卒中比例高达87%，卒中致残致死率居高不下，其中心源性卒中是导致缺血性卒中的主要原因之一，比例高达26%，而房颤原因约占70%。

 

　　二、心源性卒中的特点及房颤负担

 

　　心源性卒中特点及房颤负担

 

　　根据国家神经疾病研究所和卒中数据库标准，将缺血性卒中分为四类：大血管颈动脉粥样硬化伴狭窄、心源性栓塞、腔隙性和不明原因梗死。房颤对不同类型缺血性卒中影响不同，其中75.1%的心源性卒中患者伴有房颤，高居首位。心源性卒中的特点是：早期复发率高、死亡率更高，30天复发率为5.3%，死亡率为30.3%。我国缺血性卒中合并房颤患者，1年后卒中复发率、致残率、致死率均呈高值，分别为32.35%、51.58%、34.23%。2008年中国房颤流行病学数据显示，我国35~80岁居民中有800万房颤患者，患病率为0.77%，并随人口老龄化加剧进一步增加。目前，中国约每分钟，就有2例房颤患者发生卒中，给患者本人和家庭带来难以承受的痛苦。

 

　　目前房颤的检查手段

 

　　作为心血管病医生，提高房颤检出率至关重要。现阶段，房颤的筛查手段包括，体格检查，发现心律失常；体表心电图，包括ECG，Holter，长时程ECG等；有创ECG，CIED（PM/ICD/CRT）；皮下可植入式心电图记录设备，ICM等。随筛查手段的提高，房颤检出率也大幅提升。

 

 

　　三、中国房颤卒中预防现状及策略

 

　　中国房颤患者抗凝治疗现状

 

　　临床研究数据显示，有效抗凝可降低房颤患者卒中发病率和死亡率，院内启动抗凝获益明确。

 

　　中国房颤患者抗凝治疗现状，非瓣膜性房颤患者口服抗凝药比例仅为11%，瓣膜房颤患者口服抗凝药比例为40%，均低于欧美国家。2004年，中国仅有不足3%的房颤患者接受抗凝治疗，其中39.7%接受阿司匹林治疗，1.7%接受华法林治疗，而60.4%未接受任何抗栓治疗。2011年，仅有10%的房颤患者接受抗凝治疗。2013年，CARFIRLD中国亚组房颤抗凝比例为28.7%，中国抗凝治疗虽逐渐改善，但抗凝比例仍严重不足。临床研究显示，中国房颤患者合并不同危险因素抗凝比例均低，中国老年房颤患者抗凝治疗不足，中国接受即使是接受华法林治疗的房颤患者，抗凝达标率（INR2.0~3.0）也仅为36%，大多维持在INR<2.0。

 

　　中国房颤卒中预防的现状

 

　　主要表现在以下几方面：房颤检出率逐渐升高，房颤患者抗凝治疗率低，中国房颤患者抗血小板治疗比例高，接受华法林抗凝治疗的患者INR达标率低，接受抗凝治疗的患者一年后停用比例高，老年患者抗凝治疗比例低。

 

　　策略

 

　　导致我国抗凝治疗严重不足的三大原因是：抗凝意识不足，抗血小板药物的错误使用，华法林存在诸多局限性。

　　如何改善房颤卒中的预防现状？这需提高医生和患者的抗凝意识，提高医生对抗凝治疗和抗血小板治疗的认识，使用新型口服抗凝药。

 

　　ESC 2016指南推荐使用CHA2DS2-VASc评估卒中风险，房颤患者卒中风险随评分升高而升高，高危房颤患者应接受抗凝治疗。抗血小板药物在房产管理指南中的地位进一步下降，最新指南主张CHA2DS2-VASc评分为1的患者，不进行抗栓治疗或口服抗凝治疗或考虑使用阿司匹林。最新研究显示，阿司匹林显著增加缺血性卒中风险。新型抗凝药物，NOACs是针对特异性抗凝因子的药物，如阿哌沙班、利伐沙班、艾多沙班针对Xa因子，而达比加群针对IIa因子发挥抗凝作用。新型口服抗凝药对比华法林具有显著优势：可预测药代动力学，不存在饮食因素影响，较少的药物相互作用，颅内出血风险更低，迅速桥接非肠道抗凝治疗、无需初始化过程。ESC 2016房颤指南指出，NOACs在房颤卒中一级和二级预防中优先推荐使用。

 

　　中国房颤卒中预防指南，在抗凝药物的选择上提出：应评估抗凝治疗的风险与获益、明确抗凝治疗是有益的；瓣膜性房颤患者推荐使用华法林治疗；非瓣膜房颤患者，相较华法林，推荐使用NOACs药物治疗；既往卒中、TIA或CHA₂DS₂-VASc评分≥2的非瓣膜性房颤患者可使用华法林也可使用NOACs治疗；华法林治疗INR控制不理想时，也可选用NOACs治疗。

 

　　四、中国房颤卒中预防展望

 

　　中国开展心源性卒中防治基地项目，由政府和学会支持，全国范围内医院全程参与，建立和完善心源性卒中防治体系。大力推动中西医结合，建立具有中国特色的房颤卒中预防治疗系统。

 

　　五、器械治疗预防房颤卒中

 

　　左心耳封堵系统

 

　　ESC 2016指南对左心耳封堵系统与既往相同推荐级别为IIb级。其适应证为，房颤患者CHA₂DS₂-VASc评分≥2，同时具有下列情况之一：不适合长期口服抗凝者，口服华法林，INR达标仍发生卒中或栓塞事件，HAS-BLED≥3。

 

　　目前，WATCHMAN全球55个国家批准上市，超过25 000台植入，中国左心耳封堵系统植入量全球居前三位，手术成功率达99%。全球多项研究显示，该技术可显著降低房颤患者卒中风险和出血风险。

 

　　导管消融技术

 

　　导管消融可显著降低房颤患者卒中风险，来自瑞典的研究显示导管消融可使房颤患者卒中风险下降31%，死亡风险降低50%。2016年亚太地区导管消融与房颤消融现状统计显示，中国大陆地区居首位。

 

　　小 结

 

　　目前，中国卒中发生率高、死亡率高，房颤患者众多。房颤抗凝治疗率严重不足，房颤患者卒中的预防刻不容缓，中国临床医生需与国际接轨，并结合我国国情进行规范化房颤抗凝治疗。新型口服抗凝药的出现，有望改善中国房颤患者抗凝治疗现状。应积极推进左心耳封堵等新的房颤抗凝治疗方法，并建立严谨的治疗程序。导管消融在我国的蓬勃发展，可为降低房颤卒中发生率作出一定贡献。