权威指南——明方向、奠地位

　　纵览各国PCI治疗的相关指南，不难发现普拉格雷已然成为各权威指南共同的推荐用药，在STEMI患者抗血小板治疗中的地位不断被夯实。指南是临床实践的指南针和方向盘，指南的权威推荐势必为普拉格雷更为广泛的临床应用指明方向、谱就基调，开拓普拉格雷更为广阔的应用前景。

　　基于普拉格雷的全球大规模Ⅲ期临床试验TRITON-TIMI38研究结果，ACC/AHA2012指南及2012年ESC急性STEMI指南均明确推荐，STEMI患者PCI治疗时可首选普拉格雷行抗血小板治疗（推荐证据Ⅰ级B），推荐类别和证据水平与氯吡格雷相当甚至更优越。最近发布的ACC2013版STEMI权威指南，则更加明确地肯定了普拉格雷在STEMI患者抗血小板治疗中的重要地位。新指南明确推荐，行急诊PCI的STEMI患者可选用普拉格雷60 mg负荷剂量及10 mg/d维持剂量行抗血小板治疗，维持治疗持续时间需≥1年；行补救PCI的患者，在应用纤维蛋白溶栓剂前未曾负荷氯吡格雷者可选用普拉格雷60 mg负荷剂量及10 mg/d维持剂量行抗血小板治疗，负荷剂量普拉格雷需在应用纤维蛋白特异性溶栓剂24小时后、非纤维蛋白特异性溶栓剂48小时后应用。

　　2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南也明确推荐，行直接PCI的STEMI患者可采用普拉格雷口服负荷剂量60 mg及维持剂量10 mg/d行抗血小板治疗（推荐证据Ⅰ级B），为中国STEMI患者PCI的抗血小板治疗指明了方向。

　　普拉格雷之全面优势——奠定最强音之优势地位

　　药代动力学及药效学优势

　　普拉格雷为前体药物，经肠道酯酶和肠道/肝脏的CYP酶系统进行代谢。与氯吡格雷相比，活性代谢产物的产生速度更快、浓度更高（图1）；具有更高效的代谢途径。与氯吡格雷不同，其药代动力学及药效学不易受CYP2C19变异体影响。同时，其更高浓度的活性代谢产物对血小板活性及聚集具有更强的抑制作用。此外，与氯吡格雷治疗应答存在显著的个体变异性不同，普拉格雷治疗的个体变异性更小、反应更一致（图2）。

　　图1. 口服负荷剂量普拉格雷的活性代谢产物血浆浓度高于氯吡格雷

　　图2. 与氯吡格雷相比，普拉格雷治疗24 h 后的个体间变异性更小

　　权威试验TRITON-TIMI38之经典数据及最新分析--全面力证普拉格雷的广泛优势

　　1. 试验设计及基线特征

　　TRITON-TIMI38是一项Ⅲ期、随机、阳性药对照、平行组设计、多国家参与的临床试验，旨在评估拟行PCI的中、高危急性冠状动脉综合征（ACS）患者接受普拉格雷及氯吡格雷（与阿司匹林联用）行双联抗血小板治疗的有效性及安全性。研究从30个国家707个中心入选13 608例行PCI治疗的中高危ACS患者，其中STEMI患者3534例，不稳定心绞痛/非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTMEI）患者10 074例。将其随机分为普拉格雷组（负荷剂量60 mg，维持剂量10 mg/d）与氯吡格雷组（负荷剂量300 mg，维持剂量75 mg/d），进行为期6～15个月的随访研究。研究的首要疗效终点是心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中，次要终点为支架内血栓形成，安全性终点为非CABG相关的TIMI大出血。

　　2. 显著降低主要疗效终点事件发生率

　　对13 608例患者的整体分析显示，与氯吡格雷组相比，普拉格雷治疗组的主要疗效终点事件显著降低（9.9% vs. 12.1%），发生风险降低了19%（HR 0.81，95%CI：0.73～0.90；P<0.001）。进一步的亚组分析结果显示，与UA/NSTMEI患者相比，普拉格雷降低主要疗效终点事件的优势在STEMI患者中更为明显。在UA/NSTMEI患者中，与氯吡格雷相比，普拉格雷仅使主要疗效终点的发生风险降低18%（HR 0.82，95%CI：0.73～0.93；P=0.002）；而在STEMI患者中，与氯吡格雷相比，普拉格雷可使主要疗效终点事件发生风险降低21%（HR 0.79，95%CI：0.65～0.97；P=0.02）（图3）。具体来说，在STEMI患者中，与氯吡格雷相比，普拉格雷能使心肌梗死、靶血管血运重建及支架内血栓形成等缺血性事件的发生率全面降低（心肌梗死：7.4% vs. 9.7%；靶血管血运重建：2.5% vs. 3.7%；支架内血栓形成：1.1% vs. 2.4%；P均<0.001）。基于PLATO和TRITON-TIMI38研究结果，普拉格雷在降低主要疗效终点事件方面优于替格瑞洛（图4）。