刘健 曹成富 王伟民  北京大学人民医院

　　目前，急性心肌梗死（AMI）患者直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中置入支架已成为常规，但金属裸支架（BMS）置入后的再狭窄率可高达20％~30％。药物洗脱支架（DES）的出现大大降低了再狭窄及靶血管再次血运重建的发生率。但DES置入后可导致炎症反应、支架内皮化延迟和支架贴壁不良（ISA）等而延迟血管的愈合。DES置入术后晚期或极晚期支架内血栓（ST）发生率约为0.2%~0.6%/年，病理研究显示，于AMI罪犯病变部位置入DES后晚期ST的发生率明显高于稳定性冠心病，急性冠脉综合征被认为是ST的预测因子。因此，对于AMI患者，目前学术界存在置入DES后增加ST风险的忧虑。
　　目前已公布多项评价DES在AMI患者中应用的临床试验。TYPHOON试验将712例接受PCI治疗的STEMI患者随机分入SES组（n=355）及BMS组（n=357）。1年随访结果显示，与BMS相比，SES靶病变血运重建率明显降低（5.6% vs. 13.4%，P<0.001），但两组病死率（2.3% vs. 2.2%）和心肌梗死（MI）发生率（1.1% vs. 1.4%）无显著差异；ST发生率也无显著差异（3.4% vs. 3.6%）。其中共有501例患者完成4年随访，结果显示，SES组靶病变血运重建（TLR）率仍明显低于BMS组（2.4% vs. 14.9%，P=0.002），再次MI（5.2% vs. 4.4%）、心源性猝死（2.4% vs. 4.1%）发生率及全因死亡率（5.8% vs. 7.0%）两组均无显著性差异。TYPHOON试验的4年随访结果充分证明了SES持续性降低TLR的有效性，且没有明显增加死亡、再次MI及ST的发生率。
　　PASSION试验共入选619例STEMI患者，随机分入PES组及BMS组。1年随访结果显示，PES组与BMS组病死率（4.6% vs. 6.5%）、MI发生率(1.7% vs. 2.0%)和ST发生率（1.0% vs. 1.0%）也均无明显差异。5年随访结果表明，PES组及BMS组的主要终点事件（心源性死亡、再次MI、TLR）发生率分别为18.6%和21.8%（P=0.28）。明确或可能的ST发生率分别为4.2%（12例）和3.4%（10例），差异无显著性。但是PES组极晚期ST发生率明显高于BMS组（8例vs. 3例）。
　　DEDICATION试验人选了626例患STEMI者，随机分为DES组和BMS组。3年随访结果显示，DES组与BMS组TLR发生率分别为6.1%和16.3%（P<0.001），DES组和BMS组分别有13例和11例患者发生了ST．其中极晚期ST分别为6例和3例。MISSION试验入选310例患者，随机分为SES组和BMS组，并于术后9个月随访造影和IVUS检查。12个月临床随访结果显示，病死率和MI的发生率无差异，IVUS随访显示．SES组晚期ISA发生率有所增加（37.5% vs. 12.5%，P<0．001），但是ST的发生率无显著差异（1.3% vs. 2.0%，P=0．68）。
　　HORIZONS—AMI试验是目前评价DES在AMI中应用的最大规模的随机试验。共入选了3 006例STEMI患者，按3：l的比例将患者随机分为PES组（n=2257）和BMS组（n=749）。1年随访结果显示，与BMS组相比，DES组TLR发生率下降41%（DES组4.5% vs. BMS组7.5%，P=0.002），两组病死率（均为3.5%）和MI发生率（3.7% vs. 4.5%）无显著差异，明确和可能的ST发生率（3.1% vs. 4.4%）也无显著差异。该研究预期随访5年，以评估DES远期安全性。
　　Akiko Maehara等对HORIZONS—AMI研究中行血管内超声检查的患者进行亚组分析，共有402例患者的446处病变符合定量及定性分析标准，主要观察支架内体积丢失百分比，结果显示，与BMS组相比，PES组支架内体积丢失百分比显著下降（6.5% vs. 15.6%，P<0.001），但PES组晚期获得性支架贴壁不良发生率更高（29.6% vs. 7.9%，P=0.005），因此，与BMS相比，PES可显著降低STEMI患者支架内体积丢失百分比及新生内膜增生，但晚期获得性支架贴壁不良（LASM）发生率更高，主要由于血管正性重构引起。新生动脉瘤、支架断裂及亚临床血栓发生率较低，但仅发生于PES组。LASM、动脉瘤及支架断裂是否会转化为临床事件目前尚不清楚，需要更长时间的随访来明确。
　　Guagliumi等则对HORIZONS—AMI研究行OCT亚组分析来评估血管对不用支架的反应及血管愈合情况。研究共入选118例患者的188个支架（PES组146个，BMS组42个），结果显示，PES组及BMS组每处病变未被内皮覆盖的支架柱百分比分别为5.7%±7.0%和1.1±2.5%（P<0.0001），贴壁不良的支架柱分别为0.9%±2.1%和0.1±0.2%（P=0.0003），支架内体积丢失百分比分别为19.2±11.3%和36.0±15.4%（P<0.0001）。因此，对于接受PCI治疗的STEMI患者，与BMS相比，PES可显著降低支架内膜增生，增大管腔直径，但同时使未被内膜覆盖及贴壁不良的支架柱发生率更高，这是否会增加临床血栓性事件的发生率目前尚不明确。
　　Ning Guo等对HORIZONS—AMI研究IVUS亚组分析，探索了急性及晚期ISA的发生率及发生机制。共纳入241例患者的263处自体冠状动脉病变（PES组201处，BMS组62处）。PES组及BMS组介入治疗后急性ISA发生率分别为34.3%和40.3%，两组发生率相似，这其中分别有39.1%和40.0%的病变在随访过程中溶解，这主要由负性血管重构引起。急性ISA面积>1.2mm2常提示存在持续性的贴壁不良。PES组晚期ISA发生率更高（46.8%），这主要是由于与BMS组相比，PES组LASM发生率较高（30.8%）。LASM主要是因为血管正性重构及斑块/血栓溶解，其独立预测因子包括斑块/血栓突出及应用PES。
　　COMPARE-AMI研究主要评估了第二代DES Xience V 与Taxus Liberte支架相比对STEMI患者的安全性及有效性。试验主要终点包括全因死亡率、非致死性MI、缺血导致的TVR，随访2年结果显示，Taxus Liberte支架与Xience V支架主要终点发生率分别为15.6%和7.9%（P=0.013），次级终点（心源性死亡、MI、心肌缺血导致的TLR）发生率分别为12.3%和7.5%（P=0.09），全因死亡率分别为4.2%和2.9%（P=0.45），明确/很可能ST发生率分别为3.8%和1.7%（P=0.16），心肌缺血导致的TLR发生率分别为7.6%%和1.7%（P=0.002）。2年随访结果说明，在主要终点方面，Xience V支架要优于Taxus Liberte支架，虽然Xience V支架的ST有明显减少的趋势，但两种支架在ST方面差异没有统计学意义，
　　总之，目前关于DES在AMI患者应用的临床研究显示，DES可以显著降低TLR发生率，但是晚期或极晚期ST形成的危险性还没有得到充分阐释。因此，对于AMI患者置入DES术后，还需要更充分的研究来证明DES的长期有效性及安全性，我们期待HORIZONS –AMI试验5年随访结果能提供更多的临床信息。
　　参考文献
　　Nakazawa G，Finn AV，Joner M，et a1．Delayed arterial healing and increased late stent thrombosis at culprit sites after drug-eluting stent placement for acute myocardial infarction patients：an autopsy study [J]．Circulation，2008，118(1 1)：1138-l145．
　　Spaulding C， Henry P， Teiger E， et al. Sirolimus-eluting versus uncoated stents in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355:1093–104.
　　Christian Spaulding， Emmanuel Teiger， Philippe Commeau，et al. Four-Year Follow-Up of TYPHOON (Trial to Assess the Use of the CYPHer Sirolimus-Eluting Coronary Stent in Acute Myocardial Infarction Treated With BallOON Angioplasty) (J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:14–23).
　　Maarten A. Vink， Maurits T. Dirksen， Maarten J. Suttorp， et al. 5-Year Follow-Up After Primary Percutaneous Coronary Intervention With a Paclitaxel-Eluting Stent Versus a Bare-Metal Stent in Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction(J Am Coll Cardiol Intv 2011;4:24-29).
　　Anne Kaltoft， Henning Kelb?k， Leif Thuesen，et al. Long-Term Outcome After Drug-Eluting Versus Bare-Metal Stent Implantation in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. (J Am Coll Cardiol 2010;56:641–5).
　　vander Hoeven BL.Liem SS.Jukema JW.et al. Sirolimus-eluting stents versus bare-metal stents in patients with ST-segment elevation myocardial infarction:9-month angiographic and intravascular ultrasound results and 12-month clinical outcome results from the MISSION! Intervention Study.
　　Akiko Maehara，Gary S. Mintz，Alexandra J. Lansky， et al. Volumetric Intrava-
　　scular Ultrasound Analysis of Paclitaxel-Eluting and Bare Metal Stents in Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2009;120:1875-1882.
　　Giulio Guagliumi， Marco A. Costa，et al. Strut Coverage and Late Malapposition With Paclitaxel-Eluting Stents Compared With Bare Metal Stents in Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2011;123:274-281.
　　Ning Guo， Akiko Maehara， Gary S. Et al. MintzIncidence， Mechanisms， Predictors， and Clinical Impact of Acute and Late Stent Malapposition After Primary Intervention in Patients With Acute Myocardial Infarction. Circulation. 2010;122:1077-1084.