欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会（ESH/ESC）于2003年对高血压治疗发布了联合指南，此后，该指南成为医学文献中引用频率最高的文章。自2003年以来，出现了大量来自临床试验和高血压治疗研究的新证据，指南目前正在由代表ESH的Mancia教授和代表ESC的Guy G.de Backer， MD， PhD（比利时Ghent大学医院）教授共同领导的小组进行更新。他们希望最新的指南能够在2007年问世。

6月13日，在与美国高血压协会共同召开的有关高血压指南的会议上，Mancia教授强调欧洲指南不仅仅会更新升级，同时也会通过新的证据强化前版中的建议。鉴于新的指南目前尚未最终确定，Mancia教授讲述了可能会进行讨论的领域，及依据2003年以后的最新数据可明确和修改的章节。主要包括4个领域：因原指南正确2项仅需明确和强化；另外有2项发生变化需要修改。

后继证据支持强化

血压控制（<140/90mmHg）

Mancia教授认为越来越多的证据支持抗高血压治疗带来的收益主要来自降血压本身，不论患者应用什么药物治疗，只要将血压降至140/90mmHg以下均会对患者有保护措施。来自降血压治疗试验研究者联盟2003年后的证据表明，降血压幅度和心血管疾病发病率和死亡率及中风相关，当血压降至140/90mmHg以下时，心血管疾病事件也相应降低。Valsartan抗高血压长期应用评价（VALUE）试验表明如果将患者血压控制在140/90mmHg以下，心血管疾病与事件的发生率小于血压未控制的个体的相应事件发生率。

高危人群中血压控制目标应更低

Mancia教授表示：越来越多的证据表明在高危人群中，血压控制目标应该更低一些，或许低于130/80更为合适一些。最新的证据来自一项关于充血性心力衰竭（CHF）发生率的回顾性分析，该试验为Irebesartan糖尿病肾病试验（IDNT），发现高血压高危患者中CHF的发病率在血压控制在130/90mmHg以下的人群中最小。Mancia教授预测在新的指南中，将会建议把高危人群的血压控制在140/90mmHg以下，或单纯收缩压（SBP）小于130mmHg。

首选联合治疗

Mancia教授预测指南将会对联合治疗的重要性给予充分的肯定。支持这一方法的进一步证据来自Anglo-Scandinavian心脏病结果试验（ASCOT），该试验中90%的患者均为高危患者，且必须通过联合治疗的手段达到相应的血压控制目标。2003年版指南建议将联合治疗作为未经治疗的高血压患者首次治疗时单一用药的替代方法。Mancia教授指出：来自VALUE研究的补充证据表明，在研究的第一个6月内，应用amlodipine治疗的患者比应用valsartan治疗的患者血压多下降4mmHg——且心血管事件更少。

总体心血管风险

Mancia教授回忆道：2003年的指南包含了“较多的创新成分”，比如需要审视总体心血管风险的必要和相应调整治疗策略的必要。他建议，为了恰当地评价心血管风险，有必要考虑亚临床器官损伤，尽管亚临床器官损伤并不总十分明显，但有一定的诊断意义。新证据表明由治疗诱发的器官损伤对预后有一定重要性。几项研究，包括Losartan介入高血压对终点降低的研究（LIFE），已经显示应用抗高血压治疗左心室肥厚（LVH）恢复和尿蛋白排泄减少与心血管发病率和死亡率降低有关。对由治疗诱发的器官损伤的测量非常重要，医生们应该对此有信心：即当其发生的时候，患者更有希望在长期以内获得保护。Mancia教授说目前很多正在进行的研究都基于新的风险因素/标记物，以提高心血管风险的测量。有些器官损伤的补充测量具有诊断意义，但是它们是否能够用于临床尚不得而知。有些检查费用太高，另外有些检查实施比较困难且非常耗时，比如肝功能检查。不过，有2个领域证据较多：家用和实时血压测量作为心血管风险的标记物的重要性日益受到重视，另外器官损伤的多种测量方法也具有一定的重要性。Mancia教授预测说，在新的指南中，我们不能仅仅满足审视一个器官的损伤。

可考虑的修改

利尿剂和β受体阻滞剂     

   Mancia教授说目前已不再有可能将利尿剂作为高血压的一线药物了。不过，β受体阻滞剂的地位仍然处在争论之中——当然他们没有失去他们的地位。一些荟萃分析和研究，比如ASCOT已经证实β受体阻滞剂在保护高血压患者方面劣于其他药物，很多人认为β受体阻滞剂没有其他抗高血压药物有效。Mancia教授对此提到了一些注意事项；不过，在其他的研究中，β受体阻滞剂并没有“表现得很差”。比如，在国际维拉帕米SR-Trandolapril研究（INVEST）中，患有高血压和冠心病（CAD）的患者，不论患者初始应用哪项药物治疗，其结果是一样的。所以，β受体阻滞剂也在有些情况有很重要的作用，如CAD。

钙离子通道阻滞剂

Mancia教授称目前对该类药物既有乐观鼓励亦有不建议的观点。有报告称钙离子通道阻滞剂（CCBs）对CAD和高血压患者及对预防CAD不十分有效。但是根据近期的证据表明，Mancia教授不同意该观点。他说一项在糖尿病和非糖尿病患者中进行的血压试验的荟萃分析表明，该类药物在抗高血压药物类别中与其他药物没有差异。VALUE试验结果提示CCB在致命性和非致命性心肌梗死（MI）发生率方面，轻度优于血管紧张素受体阻滞剂（ARB），但Mancia教授怀疑这一结论的真实性。他说：“它的确排除了这些药物不能应用于高血压，鉴于联合治疗的重要性，这是好消息。”Mancia教授指出，目前还有一些证据表明CCB类药物对预防CHF并不十分有效。但是有证据来自一项临床试验——研究硝苯地平长效控释剂对冠心病预后的试验，该试验纳入很多具有心绞痛的患者，所有受试者应用CCB后，其新发心衰发生率降低38%。Mancia教授说：“至少我们知道当血压降低，即使通过CCB，也是预防CHF的好方法”。

ACEI和ARB

Mancia教授说，有些关于ACEI和ARB的新证据比较具有偶然性，并且需要重新审视。比如，说ARBs与MI风险升高有关就“不十分真实”。在其他情况下，也可能出现其他可能的阳性的科学结论。ARB可能对初级和次级中风的预防有一定的作用。自从2003年以来，共有4项研究发表，2项阳性（LIFE和MOSES），另外2项（SCOPE和ACCESS）阴性。“我们不得不寻求在证据间平衡”Mancia教授如是说，并强调两方面都要考虑是最重要的。来自IDNT和VALUE的证据证实了ARB在预防CHF方面的优点。IDNT也证实了应用ARB可对心房颤动作初级和次级预防。一项近期荟萃分析表明应用ACEI和ARB两类药物可使心房颤动下降28%，在同样情况下，应用反向调节肾素血管紧张素系统的药物，其发病率会上升。Mancia教授称日后对这种非常明显效果要加强研究，其原理非常重要。

代谢综合征

Mancia教授预测，新的指南会对与抗高血压治疗有关的代谢变化给予更多的关注。Mancia指出，毫无疑问，患有代谢综合征的患者比不患此病的患者情况更加复杂。目前ESH/ESC和其他指南均建议高危患者，即使是在血压正常高值内的患者均应接受治疗。代谢综合征是高危情况，涉及≥3个危险因素，常伴有器官损伤和糖尿病。对一项名为PAMELA的研究队列10年后进行分析，Mancia和他的同事证实代谢综合征患者与没有代谢综合征的患者相比，其糖尿病风险高5.5倍，新发高血压风险高2倍，心电图诊断LVH风险高2.5倍。如果对这些患者应用抗高血压药物，并不建议应用利尿剂和β受体阻滞剂，这类药物并不是对这些患者的最好选择。

他指出，与应用利尿剂和β受体阻滞剂的患者相比，应用ACEI、ARB或CCB的患者新发糖尿病的比例较前者低很多。同时，也有很多证据表明CCB、ACEI和ARB在预防和导致各种类型的终末器官损伤恢复方面优于利尿剂和β受体阻滞剂。Mancia教授认为应给予更多干预，并不建议对患有代谢综合征的患者应用利尿剂和β受体阻滞剂。

超越指南

他指出，指南来源于科学研究证据，但应高于证据。在临床中，血压控制在低于140/90mmHg仍然很难做到，并且，最新的研究证据显示，即使经过治疗，仍有22%-44%的高血压患者的血压比较高（>180/100 mmHg）。为了解决这一问题，一项新的国际项目，高血压工作执行力项目已经启动，该项目旨在设计出最好的、可行的治疗策略以增加达到血压控制良好的患者数目。该项目于2006年5月在美国纽约举行了第一次会议，来自国际、美国、亚洲和欧洲的高血压和肾脏病学学会均有参加。该项目主要针对医生、护士及其他医疗人士，并希望得到医疗机构、国际和国内协会、基金会和政府的通力合作。该项目宣言正在起草当中。

参考文献：
1. Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2003;21:1011-1053. Abstract
2. Mancia G. What is new in ESH guidelines? Program and abstracts from the 16th European Meeting on Hypertension; June 12-15， 2006; Madrid， Spain.
3. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively designed overviews of randomised trials. Lancet. 2003;362:1527-1535. Abstract
4. Weber MA， Julius S， Kjeldsen SE， et al. Blood pressure dependent and independent effects of antihypertensive treatment on clinical events in the VALUE Trial. Lancet. 2004;363:2049-2051. Abstract
5. Berl T， Hunsicker LG， Lewis JB， et al; The Collaborative Study Group. Impac