--美国克利夫兰心脏与血管研究所的Mehdi H. Shishehbor教授专访

　　外周动脉疾病（PAD）是指除冠状动脉之外的主动脉及其分支动脉的狭窄、闭塞或瘤样扩张， 临床症状包括行走时下肢无力或活动受限，足和腿部受伤后伤口不易愈合，直立或斜躺时局限于足或腿部的静息性疼痛，餐后腹痛伴有体重降低。PAD后果严重，可出现截肢、腹主动脉瘤破裂等临床结局。2016年4月2~4日于芝加哥召开的第65届美国心脏病学学会（ACC）科学年会上，《国际循环》记者采访了美国克利夫兰心脏与血管研究所的Mehdi H. Shishehbor教授。Shishehbor认为PAD应视为一种系统性疾病，其诊断治疗存在很大挑战。

　　PAD是一种全身系统性疾病

　　PAD可影响腿部的动脉，当腿部动脉出现堵塞时，患者会在行走时出现疼痛、小腿紧绷感和跛行，严重时还会出现溃疡、坏疽甚至出现静息疼痛。很显然，外周动脉疾病不只会影响腿部，其实际上是弥漫性动脉粥样硬化的一种表现。举例来说，30%~40%的PAD患者伴有冠状动脉疾病，他们有时还患有颈动脉疾病，可能也有肾动脉疾病。因此，PAD是一种全身行疾病，我们在治疗PAD患者时不能仅仅只关注腿部问题，要把它作为系统性疾病对待，应该首先处理相关危险因素。血压异常时我们要应积极控制血压；吸烟患者我们要关注吸烟史并建议帮助他们戒烟；我们还需要关注血脂水平并进行强化降脂，这不但有助于改善患者腿部症状还有益于全身状况的改善；我们要教导患者进行运动，嘱其每周至少运动5~6天，每天运动45分钟；我们需要确保患者明白生活方式干预也包括饮食，学会健康饮食，远离油炸食品，多吃蔬菜，保持健康的生活方式。总而言之，我们在处理PAD患者时需要如上所述将其作为一个整体来对待。除了上述的整体干预措施之外，我们也需要关注患者的腿部，因为腿部显然也是非常重要的。若患者不能行走或运动，这无疑会影响患者的整个身体。所以，我们必须确保可以帮助患者能行走、能运动、减轻他们的疼痛，保护他们的腿部以避免截肢发生。

　　PAD诊断治疗面临挑战

　　严重肢体缺血（CLI）是PAD的一种非常严重的表现形式。CLI患者常出现静息痛、溃疡及坏疽，发病率及死亡率非常高。约有40%的CLI患者会在发病两年内死亡，而且如你所知，很多患者会面临截肢风险。因此，CLI的正确诊断及治疗是非常重要的。对于跛行患者和CLI患者这两类人群来说，诊断PDA时可能会存在一定挑战。因为很多情况下他们调整了自己的体力活动水平，当被询问“步行时是否伴有腿部疼痛”时，他们往往回答没有。但是，仔细询问则会发现，他们通常不运动、不步行。因此，问诊方法不同可能会得到不同的结果。多数情况下如果只是询问患者是否有疼痛，很可能导致漏诊。因此，我们在问诊时需要询问患者每天走多远路，走的距离是否随时间推移而有所变化，若患者两年前可步行两英里，需要问其现在是否还能步行两英里。若患者现在不再步行，再仔细询问，他便可以告诉你自己是因为一步行就出现疼痛而停止了步行，这时我们就需要对其进行相应的检查。我们经常采用踝臂指数来诊断PAD，我们测量上臂及腿部的血压然后计算比值得出踝臂指数。踝臂指数检测对跛行患者来说是是非常好的指标，但对CLI患者来讲不是很好的检测指标。CLI患者尤其是膝关节以下动脉受累时，30%的情况下踝臂指数正常，我们需要采用其他工具来进行诊断，如测量脚趾血流计算趾肱指数、皮肤氧饱和度、缺血灌注压等。有时候上述方法仍无法确诊时，还可进一步行血管造影检查以确定其是否存在血管堵塞。最重要的是，当患有CLI时，患者需要血运重建，这就意味着我们需要打通其动脉，改善血流灌注。只有这样，才能真正地治愈溃疡及坏疽。所以说，我们不想错过这样的治疗机会。

　　PAD治疗策略：外科手术 VS. 血管内介入

　　上述两种方法到底哪种方法更好，这个问题很具挑战性。到底是首选外科搭桥手术还是首选血管内支架植入介入治疗？BASIL研究显示：两种治疗方法效果相当。本周我们很幸运地在JACC上发表了我们的研究成果，同时在在本届ACC大会上也能展示我们的研究成果。我们的研究共纳入600，000例CLI患者，结果发现与传统开放手术相比，血管内治疗死亡率更低、住院花费更低、住院周期更短。因此，我认为很多CLI患者会从血管内治疗中获益。当然，也有一小部分患者，对其而言血管内治疗可能并非最佳选择，最好选择外科手术。我们只需要识别哪些者更适合行外科手术，哪些患者更适合行血管内治疗。但是，总的来说，我认为与外科手术相比，大多数患者都能从血管内治疗中获益。

　　髂股动脉介入治疗技巧及并发症的预防和治疗

　　髂股动脉病变通常都非常长，并伴有钙化，呈弥漫性。中国医生在治疗髂股动脉病变方面走在了世界的前列。髂股动脉病变患者很复杂，因其病变较长，再狭窄及再阻塞风险较高。对于长达20 cm或30cm髂股动脉堵塞或闭塞的患者，过去我们往往植入很多支架进行治疗，但是随着药物涂层球囊及新技术的发展，我们可以选择采用药物涂层球囊进行治疗。如果出现动脉夹层或撕裂，我们则不得不植入支架，但我们无需将整个动脉都植入支架，只在夹层或显著残余狭窄的地方植入即可。一些可以减少支架植入的技术实际上来自于中国及亚洲其他国家，其中有一些技术是应用4个导丝及血管内超声来指导介入治疗以确保导丝停留在动脉腔内而非内膜下。我们知道在实施血管成形术时若能确保导丝停留在动脉腔内的话，所获得的效果及结果会更好。若导丝处于内膜下，则容易造成动脉撕裂。一旦造成动脉撕裂，就需要被迫植入支架。关于髂股动脉病变的介入治疗，我们已经从原来一次性在动脉中植入多个支架向间尽可能减少支架植入转变。现在，我们会采用药物涂层球囊技术来治疗很多患者，如果动脉发生撕裂或夹层，我们会植入有限量的支架，而不是整个病变都买都植入支架，然后随后对患者进行监测及随访即可。监测和随访过程中，我们使用超声检查及AVI确保病变动脉确实已经被打通。一旦发现存在疤痕或是有动脉再狭窄或闭合的迹象，我们会在血管闭塞前再次进行介入治疗，因为使100%闭塞血管实现再通要比狭窄血管再通困难的多。所以，在支架植入后我们需要进行监测以确保我们能够及时发现支架内再狭窄的迹象，在其发生完全闭塞前尽快对其进行治疗。就并发症而言，我认为任何手术都存在并发症，故我们需要保持警惕。若患者存在栓塞风险，我们有时应用血栓保护装置来预防栓塞。如果采用动脉旋磨术清楚血管内斑块，很多医生都会推荐使用栓子保护装置。为了预防介入术后血栓形成，我们建议使用肝素抗凝。若发生穿孔，则有必要立即植入覆膜支架，保证病人安全。总的来说，实施髂股动脉介入治疗时应非常小心，制定相应计划，并做好预防及处理栓塞、穿孔、夹层等常见并发症的准备。